Lambert Eaton botulismus ve diğer myastenik sendromlar

LAMBERT EATON MİYASTENİK SENDROM

Lambert Eaton miyastenik sendrom (LEMS) ön planda bacaklarda güçsüzlük ile karakterize özellikle küçük hücreli akciğer kanseri ile ilişkili olabilen motor ve otonomik sinir terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının hedef alındığı otoimmun kökenli bir hastalıktır.

Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha çok 40 yaşın üzerinde başlarsa da çocuklarda bile görüldüğü bildirilmiştir. Eskiden erkeklerde daha sıkken artık kadınlarda ve erkeklerde eşit olarak görülmektedir.

Klinik olarak kas zaafı azalmış kemik veter refleksleri ve otonomik fonksiyon bozukluğu görülür. Hastalık genellikle bacaklarda subakut olarak gelişen zaaf ile başlar. Bu zaafın muayene ile ortaya çıkarılabilen bir özelliği vardır: Kasın ilk kontraksiyonu zayıfken hareket tekrarlandıkça ikinci kontraksiyondan itibaren kas geçici olarak kuvvetlenir (fasilitasyon) sonra yine zayıflar. Ayrıca muayenede hafif zaafı olan bir hastanın bu zaaftan beklenmeyecek ölçüde ağır yürüme güçlüğü olduğu dikkati çeker. Güçsüz kas ağrılı ve hassas olabilir. Kollardaki zaaf daha hafiftir. Ekstremitelerdeki zaafa ptoz ve çift görme gibi oküler bulgular yutma-konuşma-çiğneme güçlüğü gibi bulber belirtiler eklenebilir ancak bunlar MG’in aksine çoğu zaman geri plandadır. Hastalığın bellibaşlı otonomik belirtileri ağız kuruluğu ve impotansdır.

LEMS antikorlar aracılığıyla oluşan otoimmun bir hastalıktır. Voltaja bağlı kalsiyum kanallarına karşı antikorlar LEMS’li hastaların % 90’ında gösterilebilir. Voltaja bağlı kalsiyum kanalları motor ve otonomik sinir terminallerinde ACh’in presinaptik membrana füzyonunu ve salınımını sağlar. İşte bu kanalların otoimmun saldırı sonucu azalması ACh salgılanmasının azalmasına neden olur.

Hastaların yarısından fazlasında kanser saptanır bunların da büyük çoğunluğu küçük hücreli akciğer kanseridir. Nöroektodermal kökenli bu tümörde bol miktarda voltaja bağımlı kalsiyum kanalları bulunur. Kanser olmayan hastalarda başka otoimmun hastalıklar ya da otoantikorlar bulunabilir.

Tanıda en yararlı laboratuvar incelemesi EMG’dir. İstirahat halinde bileşik kas aksiyon potansiyellerinin (BKAP) amplitüdü düşüktür. Yüksek frekanslı (>10 Hz) ardışık sinir uyarımından veya kasın istemli kontraksiyonundan sonra elde edilen bileşik kas aksiyon potansiyel amplitüdünün istirahat halindekinin iki veya daha çok katı olduğu görülür (fasilitasyon). Üstüste gelen stimuluslar (ister istemli kas kontraksiyonu isterse yüksek frekanslı ardışık sinir uyarımı ile olsun) kalsiyumun sinir terminali dışına çıkmasını önler ve daha çok ACh salgılanmasını sağlayarak nöromüsküler geçişi düzeltir. Elektrofizyolojik (ve klinik) olarak gözlenen fasilitasyon bu şekilde açıklanır. Düşük frekanslı ardışık sinir uyarımı ile ise MG’de olduğu gibi dekrement görülür. Tek lif EMG ile artmış ‘jitter’ gösterilebilir.

Presinaptik bir patolojiyi düşündüren bu elektrofizyolojik bulgular klinik ile birleştirilerek tanı konur. Hastaların çoğunda serumda voltaja bağlı kalsiyum kanallarına karşı antikorlar gösterilebilir. Kanserli hastalarda antikor bulma olasılığı daha yüksektir. Tanı konduktan sonra dikkatle akciğer kanseri yönünden araştırma yapmak gerekir. Tümör LEMS tanısı ile aynı zamanda saptanmayabilir; beş yıla kadar özellikle de ilk 2 yıl içinde ortaya çıkma olasılığı vardır. Bu bakımdan hastaya belli aralarla akciğer bilgisayarlı tomografisi yapmak gerekir.

Ayırıcı tanıda ekstremitelerde subakut güçsüzlük ile başlayan polimiyozit gibi hastalıklar okülobulber belirtiler de eklendiği zaman MG düşünülmelidir. Yine presinaptik bir patoloji sonucu ortaya çıkan botulizmin kliniği çok farklıdır.

Tümörün tedavisi LEMS bulgularının da gerilemesine neden olabilir. Hastalar bir potasyum kanal inhibitörü olan 34 diaminopyridine’den çok yararlanırlar. Bu ilaç pyridostigmine bromide (Mestinon) ile kombine edilerek kullanılabilir. Guanidine hydrochloride yan etkileri bakımından tercih edilmez. Birçok hastada ancak immunolojik tedavinin eklenmesi ile hastalık kontrol altına alınabilir. İmmunolojik tedavide aynı MG’de anlatıldığı gibi steroid ve/veya azathioprine kısa vadede yarar için de plazmaferez ya da İVİg kullanılır.

BOTULİZM

Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluşan bir hastalıktır. Toksin motor ve otonomik sinir terminallerinden ACh’in salınımını engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratır. Çoğunlukla evde yapılmış konserve başta olmak üzere toksin içeren gıdaların yenmesiyle nadiren de yarada toksin üremesiyle oluşur.

Belirtiler kontamine gıdanın yenmesinden 12-36 saat sonra bulanık görme ptoz ve diplopi ile başlar. Bu sırada hastalarda mide bulantısı ve kusma da vardır. Üç-dört gün içinde bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük eklenir. Ağız kuruluğu kabızlık idrar retansiyonu midriazis ve pupilla cevapsızlığı gibi otonomik belirti – bulgular dikkati çeker. Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta çok kısa zaman içinde solunum yetmezliği belirir ve mekanik ventilasyon yapmak gerekir.

Miyastenik tablonun akut yerleşmesi mide bulantısı kusmanın olması otonomik belirtilerin eşlik etmesi evde yapılmış konserve yeme öyküsü birden çok kişide benzer belirtilerin görülmesi ve EMG bulguları ile tanı konur. EMG presinaptik nöromüsküler hastalıklarda görülenlerle (LEMS için anlatılanlarla bakınız) uyumludur.

Çok erken verilen antitoksin yararlı olur ancak tedavinin esası mekanik ventilasyonun sağlanmasıdır. Düzelme çok yavaştır birkaç ay sürebilir.

KONJENİTAL MİYASTENİK SENDROMLAR

Konjenital miyastenik sendromlar (KMS) nöromüsküler kavşağın immunolojik olmayan herediter bir grup hastalığıdır. KMS presinaptik sinaptik veya postsinaptik bir patolojiye bağlı olabilir. Dünyada çok az merkezde gerçekleştirilebilen morfolojik incelemeler ve daha yeni olan genetik testlerle klinik olarak çoğu zaman mümkün olmayan bu ayırım yapılabilir hale gelmiştir.

Defektin en sık postsinaptik olduğu ve mutasyonların çoğunun da AChR geni e subünitesinde yoğunlaştığı gösterilmiştir. AChR geni esubünitesinde mutasyonun bulunduğu tipik bir fenotip bebeklikte başlar ön planda oftalmoparezi ile seyreder ve iyi prognozludur. Genellikle ilk 3 ay içinde çocuğun kısık sesle ağladığı ve iyi ememediği dikkati çeker daha sonra ptoz farkedilir. Zaman içinde bulber belirtiler geriler ve göz belirtileriyle kol ve bacaklardaki yorgunluk süregelir. Nörolojik muayenede bilateral ptoz olduğu ve gözlerin çok az hareket ettiği neredeyse orta hatta fikse olduğu görülür. Bu göz hareket bozukluğu kronik ve büyük ölçüde simetrik olduğundan çift görme yok denecek kadar azdır. Belirtiler gün içinde fluktuasyon gösterir ve antikolinesterazlara kısmen de olsa cevap verir.

Nadir bir klinik tablo da özellikle kol ve elin ekstansör kaslarında ağır zaaf ve atrofi ile karakterizedir. Bu da yine bebeklikte başlar ve ekstansör zaafa fluktuasyon gösteren okülobulber belirtiler eşlik eder. Bu tanıdan şüphelenildiğinde çok tipik bir EMG bulgusu olan “tekrarlayan bileşik kas aksiyon potansiyelleriâ€� aranmalıdır. Buradaki patoloji ya AChR’ünün uzun süre açık kalmasına (slow channel syndrome) ya da asetilkolinesteraz enzimi eksikliğine bağlıdır.

Presinaptik olduğu yapılan morfolojik çalışmalarla gösterilmiş olan epizodik apne gibi çok nadir klinik tablolarda ise genetik incelemeler henüz bir sonuç vermemiştir.

---------- Post added 21.02.17 at 22:14 ----------

Migren nedir ?

Migren nedir?

Migren epizodlar ya da ataklar halinde oluşan bir tür başağrısıdır. Ataklar 4 saat ile 72 saat arasında sürebilir. Kişi ataklar arasında kendini tamamiyle normal hisseder ancak bir sonraki atağın endişesi içindedir. Migrende başağrısı yanısıra bulantı kusma ışığa ve sese aşırı duyarlılık gibi belirtiler de görülür. Migren hem migren yakınması olan kişinin hem de yakınlarının yaşam kalitesini bozar. Migren yalnızca basit bir başağrısı değildir. Kişinin günlük aktivitelerini engelleyen başağrısı yanısıra birçok belirtiler de gösteren bir durumdur.



Migren belirtileri nelerdir?

Başağrısı;

Migrenin belirtilerinden yalnızca biridir. Genellikle tek taraflı yoğun ve zonklayıcı tarzda bir başağrısıdır.



Görme bozuklukları;

Kör noktalar parlayan ışıklar görmenin bozulması veya zig zag şekiller görülebilir. Aura olarak adlandırılan bu belirtiler migrenlilerin yalnızca %10'unda görülür. Aura ile birlikte olan migrene klasik migren denir.

Bulantı ve/veya Kusma ve/veya Diyare

Işığa karşı aşırı duyarlılık (fotofobi)

Sese karşı aşırı duyarlılık (fonofobi)

Kokuya karşı aşırı duyarlılık (ozmofobi)



Migrenli kişi boyun ve omuzlarda sertleşme el ve ayaklarda karıncalanma konsantrasyon güçlüğü konuşma güçlüğü ve nadir olarak da paralizi (felç durumu) veya şuur kaybı ile karşılaşabilir.

Klasik bir kural olarak denebilir ki eğer başağrısı veya diğer belirtiler sizi normal günlük yaşamınızdan alıkoyuyorsa bu migren olabilir.

Migren atakları genellikle 4 ile 72 saat arasında sürer ve kişi ataklar arasında normaldir.



Migren nedenleri ve tetikleyiciler nelerdir?

Migren neden olur?

Migrenin beyindeki kan damarları ve nörotransmitterlerdeki değişikliklere bağlı olduğu düşünülmektedir ancak bu değişikliklerin neden oluştuğu konusunda araştırmalar halen sürmektedir. Bazı kişiler migrene diğerlerine göre daha yatkındır. Migrene genetik yatkınlık olduğuna dair bilimsel kanıtlar vardır. Örn. tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine göre migrene yatkınlık daha fazladır. Ancak duyarlı kişilerde migren ataklarını tetikleyen bazı faktörler saptanmıştır. Migrene duyarlı kişilerde bir eşik düzey vardır. Tek bir tetikleyici faktör tek başına migren atağına neden olmayabilir ancak iki veya üç tetikleyici biraraya geldiğinde atağı başlatabilir.

Örneğin migrenli bir kişi bir öğün atladığında migreni başlamayabilir ancak aynı kişi uzun ve stresli bir uçak yolculuğu sonrası bir öğün atlarsa (açlık+stres+hava değişimi) bu iki faktör migrenini tetikleyebilir.

MİGRENDE TETİKLEYİCİLER

Tetikleyiciler kişiden kişiye değişmekle birlikte en sık görülenler aşağıda yer almaktadır:




Diyetle ilgili hormonal veya sistemik faktörler:

çikolata turunçgiller peynir nitrit/nitratlar sodyum glutamat
alkol özellikle de kırmızı şarap
aşırı kafein veya kafein yoksunluğu
menstruasyon (adet dönemleri)
yüksek tansiyon
doğum kontrol hapları
dişağrısı veya başın bir bölgesindeki ağrılar (örn. gözlerle sinüslerle veya boyunla ilgili ağrılar)


Duygusal stres durumları

endişe
aşırı üzülmek veya aşırı sevinmek
depresyon
şok
aşırı heyecan
stresten veya baskıdan kurtulma

Fiziksel stres durumları

seyahat
aşırı egzersiz yapma
fiziksel veya zihinsel yorgunluk
öne eğilmek (örn. bahçe işleri yaparken)
ağırlık kaldırmak veya zorlanmak
rutin yaşam biçiminde değişiklik (örn. vardiya çalışması veya tatiller)
çok fazla veya çok az uyku
allerji
cinsel yönden uyarılma
sigara
aç kalmak

Dış uyaranlar

iklim değişikliği
yüksek irtifa
çok sıcak duş veya banyo
yoğun kokular (parfüm gibi)
parlak göz kamaştıran ışıklar
uzun süre televizyon seyretme
ses



Migren tipleri nelerdir?



Klasik migren Aura ile birlikte olan migrendir. Migrenli erişkinlerin %15 kadarında klasik migren görülür.

Yaygın migren Aurasız migrendir. Migrenlilerin yaklaşık %80'inde yaygın migren vardır.

Menstrüel migren Adet döneminin başlangıcında veya adet döneminde görülür. Başka zaman görülmez. Çalışmalar menstrüel migrenin genellikle aurasız olduğunu göstermektedir.

Bu 3 migren tipi dışında nadir görülen çok sayıda migren tipi de vardır ancak bunlar tüm migrenlerin yalnızca %5'ini oluştururlar. Örnek olarak baziler migren hemiplejik migren oftalmoplejik migren retinal migren ve post-travmatik migren sayılabilir