***** bağımlılığı

Tarihçe

* Opium poppy (haşhaş papaver somniferum) bitkisinden elde edilir ve en eski ilaçlardan biridir.

* Eski Sümerler (IÖ 4000) ve Mısır’da (IÖ 2000) kullanılıyordu.

* Opiumun esas aktif içeriği morfin alkoloididir. 20’den fazla alkoloid vardır (%10 morfin%0.5 kodein %0.2 tebain papaverin vs)

* Bağımlılık yapmayan analjezik (ağrı kesici) üretmek amacıyla yapılan çalışmalar sonucu opiyumdan morfin kodein ve bunlardan üretilen ilaçlar ve tebain kullanılarak üretilen bazı semisentetik ilaçlar üretilmiştir.

İsimlendirme

Opioid: Daha kapsamlı bir kavramdır. Opiyatlar (morfin kodein tebain) ve morfin benzeri aktivitesi olan sentetik maddeler (metadon fentanil meperidin) agonist/antagonistler parsiyel agonistler ve endojen opioid peptitler buna dahildir.

Endojen opioid peptitler: 1. Endorfinler 2. Enkefalinler 3. Dinorfinler

Morfin prototip opiyattir ve bir çok opiyatın öncülüdür: ***** (diasetilmorfin) oksimorfon hidrokodon oksikodon kodein (metilmorfin)

Tebain nalakson etorfin ve oksikodonun öncülüdür.

Opioid reseptörleri:

* Mu: duygudurum düzenleme pekiştirme mekanizmaları solunum baskılanması ağrıyı giderme (analjezi)

* Delta: Gastrointestinal (mide-barsak) sistem Endokrin sistem

* Kappa: Endokrin sistem ağrı uyarımı (aversif etkili)

* Sigma (?) Opioid reseptörü olduğu tartışmalıdır çünkü Nalaksondan (opioid antagonisti) etkilenmez. Uyarıldığında disfori ve halusinasyon yapar.

Opioid Reseptör alt tipleri ve etkileri:

mu1: supraspinal analjezik etki

mu2: spinal anestezi GI motilite (mide-barsak hareketi) solunum

delta2 ve kappa1: spinal anestezi

delta1 ve kappa3: supraspinal anestezi

delta2 : beyinde aneljezik etki

Reseptör yerlesimi:

Opioid reseptörleri beyin spinal kord mide-barsak sistemindeki nöral pleksuslarda otonomik sinir sisteminin diğer yerlerinde ve ak yuvarlarda bulunur. Dolayısıyla opioidlerin etkileri çok yaygındır.

Opioid İlaçlar:

Agonist: Opioid reseptörlerine bağlanıp aktive edenler

Antagonist: Opioid reseptörlerine bağlanan ancak aktive etmeyenler

Opioidler (fentanil nalakson buprenorfin) reseptör afiniteleri ve intrinsik aktiviteleri yönünden farklılıklar gösterir

Opioidler:

1. Saf agonistler

a. Morfinanlar: Levo-dromoran

b. Fenilpiperidinler- piperidinler: meperidin fentanil

c. Metadon: LAAM ( L-alfa-asetilmetadol ) Propoksifen

2. Agonist-antagonistler: Pentazosin Nalbufin Butorfanol Meptazinol

3. Parsiyel agonistler: Buprenorfin

4. Saf antagonist : Nalokson naltrekson Nalmefen

Opioidlerin merkezi sinir sistemi üstüne etkileri (mu reseptörü üstünden):

* Analjezi (ağrı kesici)

* Sakinlik (lokus serelousun inhibisyonu ile)

* Öksürük refleksinin baskılanması

* Bulantı kusma

* Solunumun baskılanması

* Miyosis (göz bebeklerinin genişlemesi)

* Isı regülasyonunda değişiklikler

* GRH (gonadotropin releasing hormon)’da azalması ® LH&FSH azalması ® Testesteron’da azalma ve adet düzensizlikleri

* CRF (kortikotropin releasing faktör)’de azalma ® ACTH’da azalma ® kortizol’de azalma (antianksiyete etkisi)

Opioidler insanlarda değişik etkiler olusturur:

Bağımlılarda öfori (high) yaparken bazı kisilerde konfüzyon sersemlik yapar.

‘Flash’ ‘rush’ : merkezi sinir sisteminde opioidlerin keskin ve hızlı artışı ile oluşan hoşnutluk verici duyguya bu ad verilir. Bağımlılar tarafından orgazma benzetilir.

Opioidler depresyon anksiyete öfke ve paranoid düsünceleri azaltabilir.

Opioidlerin gastrointestinal sistem (mide-barsak sistemi) üstüne etkileri

(mu reseptörü üstünden):

Antidiyareik (ishal giderici) etkisi barsak hareketlerinin azalmasına bağlıdır. Bu etkisiye tolerans gelismez. Yani opioid bağımlılarında ya da metadon kullananlarda sürekli kabızlık olur.

Bu etkisi için kullanılan opioid ilaçlar:

- Difenoksilat-Lomotil

- Loperamid (merkezi sinir sistemine geçmez)

Opioidlerin diğer etkileri:

* Morfin antihistaminiktir ciltte vazodilatasyon ve kaşıntı (tipik burun kaşıma) yapar.

* Mesanede sfinkter tonusunu arttırır miksiyon (işeme) refleksini bastırır. Böylece idrar retansiyonuna (idrar yapamama) neden olur.

* Meperiden (Demerol) grand mal epileptik nöbete neden olabilir. Böbrek yetmezliğinde vücutta birikebileceği için bu etki önemlidir.

* Morfin safra yollarındaki Oddi sfinkterini kasarak sarılığa neden olabilir ancak meperidin (Demerol) bunu yapmaz.

Opioidlerin bazı klinik özellikleri:

* Morfin glukronize olur metaboliti aktiftir böbrekten atılır. Böbrek yetmezliğinde vücutta birikir.

* ***** (diasetil morfin) prodrog (öncül ilaç)’dır. Yağda çözünürlüğü morfinden fazladır hızla beyne girip 6-mono-asetil-morfine dönüşür. İdrarda morfin olarak atılır. Histamine benzer etkisi daha azdır.

* Kodein (3-metoksi-morfin) da prodrogdur (öncül ilaç). Ağızdan alındığında karaciğerde fazla metabolize olmaz (yıkılmaz). Vücutta morfine çevrilir.

Neden bağımlı olunur?

1.Tekrarlayıcı kullanım fiziksel bağımlılık ve yoksunluk yapar. Tekrarlayıcı kullanım endojen opioid sisteminde (sinir sisteminde doğal olarak bulunan opioidlerde) kalıcı değişiklikler yapar. ***** bağımlıları onu sevmez ama isterler ve onsuz yaşayamazlar.

2. Beyindeki “ödül yoluâ€� üzerindeki pekiştirici etkisi biyolojik olarak verdiği haz psikolojik olarak yeniden kullanmayı sağlar. ***** herkesde öfori (coşku) yapmaz. Bu özellik (yani opioid deneyiminden haz almak) bağımlılığa yatkın olmayı gösterir psikopatoloji ile ilgili olabilir endorfin (sinir sisteminde doğal olarak bulunan opioidlerin) eksikligine bağlı olabilir.

3. Self medikasyon: depresyon anksiyete gibi yaşantıları kontrol etmek için başlayan ama sonra bırakamayanlar da vardır.

Devam ettirici faktörler:

Çevresel ip uçları (kullanımı hatırlatan şeyler) ve hüzün öfke sıkıntı vb içsel duygu durumları öğrenilmis ve şartlanılmış aş ermeye (craving) yol açar. Çrneğin bir şırınga görmek ya da sıkıntı hissetmek ***** kullanmak için büyük bir istek doğurur.

Opioid yoksunluğu:

Opioid yoksunluğu belirtileri:

(En az 3 tanesi bulunmalı)

1. Disforik mood (sıkıntılı hüzünlü duygu hali)

2. Bulantı ya da kusma

3. Kas ağrıları

4. Göz yaşarması burun akması

5. Pupiller dilatasyon (göz bebeklerinde genişleme) piloereksiyon (tüylerin dikleşmesi) terleme

6. Diyare (ishal)

7. Esneme

8. Ateş

9. İnsomni (uykusuzluk)

Yoksunluğun subjektif (öznel) belirtileri daha erken başlar. Bunlar anksiyete aş erme depresyon irritabilite (huzursuzluk) kas krampları sırt ağrısı kemik aşrısı genel disforidir.

Tipik yoksunluk morfin ve *****de son kullanımdan 8-12 saat sonra başlar 48 saat sonra max düzeyine ulaşır 5-7 günde azalarak biter.

Fiziksel bağımlılık:

* Tedavi dozlarındaki (15-30 mg) tek bir doz morfin bile toleransı olmayan bir kişide düşük bir derece de olsa fiziksel bağımlılık yapabilir ve Nalakson (opioid antagonisti) verilmesiyle yoksunluk ortaya çıkar.

* Daha önce fiziksel bağımlılığı olup detoksifiye olmus fareler tekrar *****e maruz bırakılınca daha kolay bağımlı olurlar. Bu da bir kez *****e bağımlı olanların bundan mutlak olarak uzak kalması gerektiğini desteklemektedir.

* Bağımlılarda tolerans çok çabuk gelişir.

Opioid yoksunluğu tedavisi:

* Antipiretik ve analjezikler (ateş düşürücü ve ağrı kesiciler)

* Benzodiyazepinler: özellikle uyku için alternatif olarak amitriptilin (Laroxyl) vb sedatif ilaçlar verilebilir.

* Klonidin: Noradrenerjik deşarjı azaltmak için kullanılır. Objektif bulgu varsa baslanmalıdır Günde 4 kez 0.2 mg birkaç gün devam edilir 2 haftada azaltarak kesilir.

* Metadon: Günde 20-40 mg verilerek başlanır. Bir hafta ya da bir ayda azaltarak kesilir. Metadon detoksifikasyonu uzatır.

* Ultrahızlı detoksifikasyon: Saatler süren genel anestezi altında bol sıvı ve Nalakson verilerek yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkarılması ve hızlı bir şekilde geçirilmesi sağlanır. Son yıllarda ABD’de popüler olan bu yöntem oldukça tartışmalıdır. Çünkü bu işlem akut yoksunluk belirtilerini giderse de anestezi sonrası subakut belirtiler uzun süre devam eder. En önemlisi de yoksunluk tedavisi ***** bağımlılığının tedavi edilmesi demek değildir.

Uzamış Yoksunluk:

Görünen ve ölçülebilir yoksunluk belirtileri ortadan kalktıktan çok sonra bile bağımlılar ‘normal hissetmeme’den depresyona kadar değişen istenmeyen duygular yaşarlar. Bunun antisosyal kişilik bozukluğu depresyon gibi altta yatan psikopatolojiden ayırımı önemlidir.