Risperidon güçlü antiserotonerjik antidopaminerjik ve antiadrenerjik etkileri olan bir benzisokzazol türevidir. Risperidon dopamin D2 reseptörlerinden ziyade güçlü serotonin 5 HT2 blokajı yapması ve antikolinerjik aktivitesi olmaması nedeniyle atipik antipsikotiklerin birçok farmakolojik etkisine sahiptir. Eliminasyon yarı ömrü 3.2-24 saat arasındadır ve metaboliti 9-hidroksi risperidon farmakolojik olarak ana bileşik kadar aktifdir. Risperidonun 1-6 mg/günlük dozları birçok şizofrenik çocuk ve ergende etkilidir ve tolere edilebilir. Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofrenide otizimdeki ekolali ve stereotipik konuşma ve davranışlarda ve mental retardasyonlu çocukların kendilerine ve çevrelerine yönelik davranış bozukluğu sorunlarında 0.02-0.06 mg/kg lık günlük dozları belirtilerin azalmasında etkindir. Risperidon ile yapılan çalışmalarda bu ilacın antipsikotik etkinliği plasebodan daha iyi haloperidole ise eşdeğer bulunmuştur. Risperidon haloperidonden daha az EPS’ye neden olmaktadır. Risperidon pozitif ve negatif belirtilerin birarada bulunduğu akut hastalarda negatif belirtiler üzerinde de etkilidir. Sedasyon ve ortostatik hipotansiyon risperidon tedavisinin ilk günlerinde görülmesi olası yan etkilerdir.

Olanzapin kimyasal yapı ve farmakolojik profil açısından klozapine benzer. Olanzapinin atipik bir farmakolojik profili olduğu gösterilmiştir. Olanzapinin plazma yarılanma ömrü 30 saat civarındadır. Günlük 5-20 mg arası dozlarda kullanılmaktadır. Risperidon gibi olanzapin de primer negatif belirtiler üzerinde etkilidir. EPS plasebo ile kıyaslanabilir oranlardadır ve diğer güçlü antiserotonerjik antipsikotiklerde olduğu gibi olanzapin ile kilo alımı ortaya çıkabilir. Olanzapin karaciğer enzimlerinde artış yapabilir. Lokositleri etkilemez.

Diğer atipik antipsikotikler zotepin quatiapin sertindol ve ziprasidondur. Zotepin bir dibenzotiepindir ve serotonerjik dopaminerjik histaminerjik ve noradrenerjik reseptörleri bloke eder. Aynı zamanda güçlü bir noradrenalin gerialım inhibitördür. Kararlı plazma konsantrasyonlarına 3-4 gün sonra ulaşır. Günlük dozu 75-450 mg arasındadır. Haloperidol ile kıyaslandığında zotepin daha düşük EPS riski taşımaktadır. Açık çalışmalar negatif belirtiler ve major depresyon üzerindeki etkinliğine dikkat çekmektedir. Şimdiye kadar zotepin ile ortaya çıkan herhangi bir tardif diskinezi olgusu bildirilmemiştir. Doza bağlı yan etkileri arasında sedasyon konvulsif nöbetler ve karaciğer fonksiyon testlerinde geçici artış olabilir. Lökositler üzerinde bildirilen ciddi bir etkisi yoktur.

Quetiapin de bir dibenzotiazepin türevidir. Yarılanma ömrü yaklaşık 3 saattir. Herhangi bir aktif metaboliti yoktur. Yarılanma ömrünün kısa olmasına karşın positron emisyon tomografisi (PET) çalışmalarından elde edilen veriler günde iki defa kullanımının yeterli olduğunu göstermektedir. Diğer atipik antipsikotiklerde olduğu gibi quetiapinin de D2 reseptörlerine oranla 5-HT2A reseptörlerine olan afinitesi daha yüksektir. Muskarinik kolinerjik reseptörlere belirgin bir afinitesi yoktur. Quetiapin ile ortaya çıkan EPS oranı düşüktür. Ancak negatif belirtiler üzerindeki etkisi diğer atipik antipsikotiklerden daha azdır. Yan etki profilinde karaciğer enzim artışları serbest tiroksin T4 düzeylerinde azalma ve geçici nötropeni bulunmaktadır.

Sertindol 5-HT2A D2 ve alfa 1-adrenoreseptörlere afinitesi yüksek ve eliminasyon yarı ömrü yaklaşık üç gün olan atipik bir antipsikotiktir. Plaseboya üstünlüğü ve haloperidol gibi tipik antipsikotik ilaçlara eşit etkinliği gösterilmiştir. Düşük EPS riski taşır. Nadir yan etkilerinden biri güçlü antiadrenerjik etkisi ile açıklanabilecek ejakülasyon hacminde azalmadır. Sertindol de EKG’de QTc’yi uzatır ve kilo artışına neden olur.

Ziprasidon oldukça yeni bir ilaç olup 5 HT2/D2 reseptör antagonistidir. Ziprasidonun günlük 120 mg lık dozu plasebodan üstün bulunmuştur.

Anksiyolitikler

Son yıllarda çocuk ve ergenlerdeki anksiyete bozukluklarının tedavisinde ilaç kullanımında belirgin bir artış görülmektedir. Ancak anksiyete ile birlikte depresyon ve dikkat eksikliği ve hiperaktivite eşzamanlı bozukluklar olarak da ortaya çıkabilir. Böyle durumlarda anksiyeteye eşlik eden bozukluklardaki hedef belirtiler saptanarak tedavide antidepresanlara veya psikostimulanlara yer verilmelidir.

Kullanım alanı: Fobik bozukluk ayrılma anksiyetesi bozukluğu aşırı anksiyete bozukluğu panik bozukluğu posttravmatik stres bozukluğu ve obsesif kompulsif bozukluk gibi anksiyete bozuklukları.

Yan etkileri: Antihistaminik ilaçların antikolinerjik yan etkisi aşırı yorgunluk yapması ve bazı hastalarda konvulsif nöbeti ortaya çıkarıcı yan etkileri vardır. Antikolinerjik özellikleri nedeniyle astımı olan çocuklarda nefes alma güçlüğü yapabilir.

Benzodiazepinler aşırı sedasyon sersemlik dengesiz yürüme konuşmada tutukluk çift görme titreme bazen istenilenin tam tersi olan aşırı uyarılma durumu gibi tepkiler ve fiziksel bağımlılık yapabilir.

Antidepresanlarla ilgili yan etkilerden önceki bölümde söz edilmiştir.

Difenhidramin ve hidroksizin gibi antihistaminik ilaçlar sık kullanılanlardır. Bu ilaçlar anksiyolitik etki göstermeden önce uyku verirler. Tedaviye en az dozla başlanması ve dereceli olarak artırılması önerilir. Örneğin 25 mg gibi küçük dozla tedaviye başlanıp günde 50-75 mg a kadar artırılabilir. Günlük doz difenhidramin için 300 mg dan hidroksizin için 100 mg dan fazla olmamalıdır. Bebeklerde ve küçük çocuklarda yüksek dozların hallusinasyonlara konvulsiyonlara ve ölüme neden olabileceği hatırlanmalıdır.

Benzodiazepinlerin olumlu etkileri çocuk ve ergenlerde erişkinlerdeki kadar kesin değildir. Anksiyolitik etkilerini beyinin neokorteks ve limbik bölgelerinde bulunan GABA sistemini etkileyerek gösterir. Ayrıca beyinde serotonin aktivitesini yavaşlatarak da etki gösterdiği düşünülmektedir. Yarı ömrü kısa olan oksazepam gibi benzodiazepinler uykunun başlamasında sorunu olanlar için seçilebilir. Yarı ömrü orta uzunlukta olan alprozolam ve lorazepam da insomniada ve anksiyolotik etki istenilen durumlarda kullanılabilir. Yarı ömrü uzun olan diazepam ve klordiazepoksid gibi ilaçlar uzun süreli anksiyolotik etki istendiği durumlarda etkilidir.

Yarı ömrü 5.7-10 saat olan oksazepamın çocuk dozu belirlenmemiştir. Ergenlerdeki günlük dozu 30-90 mg dır. Yarı ömrü 12-18 saat kadar olan alprozolam ile lorazepamın kullanılması da çocuklarda onaylanmamıştır. Ancak bazı klinisyenler bu ilaçların çocuklarda kullanılabileceğini ileri sürmektedirler. Örneğin alprozolam günde 0.375-l.5 mg lorazepam günde 1-6 mg eşit bölünmüş dozlarda kullanılmaktadır. Yarı ömrü 30-60 saat olan diazepam çocuklarda günde 3-10 mg yarı ömrü 24-48 saat olan klordiazepoksid günde 5-30 mg kullanılabilir.

Antidepresanların anksiyete bozukluklarında kullanılması üzerindeki çalışmalar daha çok TCA’lar üzerinde yoğunlaşmıştır. Son yıllarda SSRI’larla yapılan çalışmalara da rastlanılmaktadır. Örneğin ayrılma anksiyetesi olan çocuklarda imipramin depresyon tedavisi dozunda kullanıldığında % 80 etkin bulunmuştur. Böyle durumlarda imipramin ile alprozolamın birlikte kullanılması da düşünülebilir.

Benzodiazepin olmayan azopiron olarak sınıflandırılan buspiron da anksiyete giderici bir ajan olarak çocuk psikiyatrisinde kullanılmaktadır. Yarı ömrü 2-3 saat olan buspiron bölünmüş dozlar şeklinde günde 7.5-30 mg kullanıldığında aşırı anksiyete fobik anksiyete ve uykusuzluk belirtilerinde düzelmeler yapmaktadır. Buspiron fiziksel ve psikolojik bağımlılık yapmadığından kullanılması güvenilir bir ilaç olarak görülmektedir. Ancak tedavi edici etkisinin ortaya çıkması için on-onbeş gün beklemek gerekir. Buspiron MAOI’leri ile birlikte kullanılmamalıdır. En önemli yan etkileri sersemlik baş dönmesi bulantı baş ağrısı ve uykusuzluktur.

Propranolol yarı ömrü 4-6 saat olan beta bloke edici bir ajandır. Özellikle uyku bozukluklarının anksiyete ile birlikte olduğu durumlarda yararlı olabilir. Çocuklardaki günlük dozu 30-60 mg dır.

Duygudurum düzenleyicileri

Çocuk ve ergenlerin iki uçlu duygulanım bozukluklarında en etkili ve yararlı ilaç lityumdur. Erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da lityum tuzları bir iki hafta içinde manik belirtileri yatıştırır. Lityumun manik ve depresif nöbetlerin ortaya çıkışını ya da sıklık ve şiddetini önlemek amacıyla uzun süre kullanılması da olasıdır. Lityum tedavisinde kan düzeyi 1.5mEq/L’yi geçmemelidir. Lityum tedavisinin etkili olmadığı ya da yan etkilerinin fazla olduğu durumlarda karbamazepin veya valproik asit de kullanılabilir.

Kaynaklar

Yüksel N. Psikofarmakoloji. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi; 1998.

Shaffer D. Pediatrik psikofarmakoloji. İstanbul: Bilimsel ve Tetnik Yayınları Çeviri Vakfı; 1993.

Hunt R Minderaa R Cohen D. Clonidine benefits children with attention deficit disorder and hyperactivity: Report of a double-blind placebo-crossover therapeutic trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985; 24: 617-29.

Birsöz S Turgay A. Psikiyatride ilaç tedavisi. Ankara: Medikomat Basım Yayın Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi; 1994.

Wilens TE Biederman J Spencer T. Clonidine for sleep disturbances associated with attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 424-26.

Campbell M Schopler E Cueva JE Hallin A. Treatment of autistic disorder. J Am Acad Child Adolecs Psychiatry l996; 35: 134-43.

Campbell M Cueva JE. Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: A review of the past seven years. Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry l995; 34: 1262-72.

Wilens TE. Spencer T Biederman J. Combined Combined pharmacotherapy: An emerging trend in pediatric psychopharmacology. J Am Acad Child Adolesc Psychitary 1995; 34: 110-2.

Rey-Sanchez F Gutierrez-Cesares JR. Paroxetine in children with major depressive disorder: An open trial. J Am Child Adolesc Psychitary 1997; 36: 1443-7.

Coupland NJ. Serotonin reuptake inhibitor withdrawal. J Clin Psychophormacol 1996; 16: 356-62.

Potenza MN McDougle CJ. New finding on the causes ant treatment of autism. Medscape Mental Heallth 1997; 2: 1-13.

Kurlan R Como PG Deeley C McDermott M McDermott MP. A pilot controlled study of fluxetine for obsessive-compulsive symptoms in children with Tourette’s syndrome. Clin Neuropharmacol 1993; 16: 167-72.

Cook EH Rowlett R Jaselskis C Leventhal BL. Fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 739-54.

Como PG kurlan R. An open-Label trial of fluoxetine for obsessive-compulsive disorder in Gilles de la Tourette’s syndrome. Neurology 1991; 41: 872-74.

Jain U Birmaher B Garcia M Al-Shabbout M Ryan N. Fluoxetine in children and adolescents with mood disordeds: A chart review of efficacy and adverse effects. J Clin Adolesc Psychopharmacol 1992; 2: 259-65.

Gerlach J Peacock L. Motor and mental side effects of clozapine. J Clin Psychiatry 1994; 55 Suppl B: 107-9.

Meltzer HY Okayli G. Reduction of suicidality during clozapine treatment of neuroleptic-resistant schizophrenia: Impact on risk-benefit assessment. Am J Psychitary 1995; 152: 183-90.

Fleischacker WW Hummer M. Drug treatment of schizophrenia in the 1990s. Achievements and future possibilities in optimising outcomes. Drugs 1997; 53: 915-29.

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN ANTİDEPRESANLAR

A-Trisiklik Antidepresanlar

Jenerik adları: İmipramin amitripitilin klomipramin desipramin nortriptilin

Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik depresyonları obsesif kompulsif bozukluk dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu davranım bozukluğu özel öğrenme güçlükleri enurezis ve enkoprezis mental retardasyon ve otizmde kendine zarar verici ve saldırgan davranışlar.

Yan etkileri: Otonomik örn. ağız kuruluğu konstipasyon terleme

Nörolojik örn.tremor

Gastrointestinal örn. iştahsızlık karın ağrısı

Üriner örn. miksiyon güçlüğü

Ruhsal örn. sedasyon bilişsel bozukluk

Somatik örn. baş ağrısı uykuya başlamada güçlük

Kardiyovasküler örn. taşikardi baş dönmesi kardiyotoksisite

Ortalama doz: 10-75 mg/gün

B-Serotonin Gerialım İnhibitörleri

Jenerik adları: Fluoksetin sertralin paroksetin fluvoksamin

Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik depresyonu obsesif kompulsif bozukluk hiperaktivite anksiyete ve panik bozuklukları Tourette sendromu trikotillomani mental retardasyonda ve otizmdeki davranış sorunları Prader-Willi sendromu Lesch-Nyhan sendromu enurezis

Yan etkileri: Fluoksetin ile bulantı baş ağrısı irritabilite uykusuzluk ishal iştahsızlık baş dönmesi uyuklama

Sertralin ile bulantı baş ağrısı ishal ağız kuruluğu uykusuzluk uyumaya eğilim baş dönmesi tremor yorgunluk mide ağrısı hafif sedasyon

Paroksetin ile bulantı yorgunluk ağız kuruluğu güçsüzlük konstipasyon baş dönmesi uykusuzluk

Fluvoksamin ile bulantı uyumaya eğilim güçsüzlük baş ağrısı ağız kuruluğu uykusuzluk karın ağrısı

Ortalama doz: Fluoksetin 10-60 mg/gün

Sertralin 50-200 mg/gün

Paroksetin 10-50 mg/gün

Fluvoksamin 50-150 mg/gün

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN PSİKOSTİMULANLAR

Jenerik adları: Metilfenidat dekstroamfetamin pemolin

Kullanım alanları: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu özel öğrenme bozuklukları tik bozukluğu

Yan etkileri: Uykuya başlamada güçlük iştahsızlık kilo kaybı baş ağrısı dinlenme sırasında kalb ritminde artış ve sistolik kan basıncında hafif yükselme.

Ortalama doz: Metilfenidat 10-30 mg/gün

Dekstroamfetamin 5-20 mg/gün

Pemolin 8.75-112.5 mg/gün

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN ALFA-2 NORADRENERJİK RESEPTÖR UYARANI

Jenerik adı: Klonidin

Kullanım alanları: Tik bozuklukları dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve davranım bozukluğu

Yan etkileri: Sedasyon göz yaşında azalma ağız kuruluğu bulantı allerjik reaksiyonlar depresyon idrar retansiyonu uykusuzluk kabuslar işitme hallüsinasyonları hipotansiyon

Ortalama doz: Klonidin 0.150-0.450 mg/gün

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR

Tipik antipsikotikler

Jenerik adları: Haloperidol klorpomazin tioridazin flufenazin trifluoperazin pimozid

Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofreni otizm ve mental retardasyonda iletişim hareket ve davranış bozuklukları tik bozuklukları.

Yan etkileri: Tipik antipsikotik ilaçların yan etkileri: Parkinsonizm bradikinezi distoni ve akatizi şeklinde motor yan etkiler; kayıtsızlık duygulanımda küntlük haz alamama apati ve inisiyatifte azalma enerji azalması sosyal güdülenme kaybı düşünme süreçlerinde yavaşlama dikkat yoğunlaşmasında sorunlar anksiyete disfori; tardif diskinezi; nöroleptik malign sendrom.

Ortalama doz: Çocuklarda Ergenlerde

Haloperidol 0.25-6 mg/gün l-16 mg/gün

Klorpromazin 10-200 mg/gün 50-600 mg/gün

Tioridazin 10-200 mg/gün 50-600 mg/gün

Flufenazin 12.5-50 mg/ay

Trifluoperazin 2-20 mg/gün bilinmiyor

Pimozid l-6 mg/gün 1-9 mg/gün

Atipik antipsikotikler

Jenerik adları: Klozapin risperidon olanzapin zotepin quatiapin sertindol ziprasidon

Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofreni otizm ve mental retardasyonda iletişim hareket ve davranış bozuklukları tik bozuklukları

Yan etkileri: Klozapin ile agranulositozis daha az olarak asteni indifferans anhedoni güdü ve inisiyatif kaybı düşünme süreçlerinde yavaşlama ve yoğunlaşma zorluğu; risperidon ile sedasyon ve ortostatik hipotansiyon; olanzapin ile kilo artışı ve karaciğer enzimlerinde artış; zotepin ile sedasyon konvulsif nöbetler ve karaciğer fonksiyon testlerinde artış; quatiapin ile karaciğer enzimlerinde artış T4 düzeylerinde azalma ve geçici nötropeni; sertindol ile ejakulasyon hacminde azalma kilo artışı ve QTc’de uzama

Ortalama doz: Klozapin 300-400 mg/gün

Risperidon 05-6 mg/gün

Olanzapin 2.5-20 mg/gün

Zotepin bilinmiyor

Quetiapin bilinmiyor

Sertindol bilinmiyor

Ziprasidon bilinmiyor

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİTAYRİSİNDE

KULLANILAN ANKSİYOLOTİK İLAÇLAR

Jenerik adları: Benzodiazepinler (alprozolam oksazepam diazepam klordiazepoksit) antihistaminikler (difenhidramin hidroksizin) azopiron (buspiron) beta bloker (propranolol)

Kullanım alanları : Fobik bozukluk ayrılma anksiyetesi bozukluğu okul korkusu aşırı anksiyete bozukluğu panik bozukluğu posttravmatik stres bozukluğu ve obsesif kompulsif bozukluk gibi anksiyete bozuklukları

Yan etkileri : Benzodiazepinler aşırı sedasyon sersemlik dengesiz yürüme konuşmada tutukluk çift görme titreme bazen istenilenin tam tersi olan aşırı uyarılma durumu gibi tepkiler ve fiziksel bağımlılık yapabilir. Antihistaminik ilaçların antikolinerjik yan etkisi aşırı yorgunluk yapması ve bazı hastalarda konvulsif nöbetleri ortaya çıkarıcı yan etkileri vardır. Antikolinerjik özellikleri nedeniyle astımı olan çocuklarda nefes alma güçlüğü yapabilir. Buspironun en önemli yan etkileri sersemlik baş dönmesi bulantı baş ağrısı ve uykusuzluktur.

Propranolol kan basıncını düşürebilir.

Ortalama doz : Alprozolam çocuklarda 0.125-1 mg/gün ergenlerde 0.5-3 mg/gün; oksazepamın çocuk dozu belirlenmemiştir fakat ergenlerdeki dozu 30-90 mg/gündür. Diazepam 2.5-20 mg/gün; klordiazepoksid 20-50 mg/gün. Difenhidramin 25-75 mg/gün; hidroksizin 10-50 mg/gün. Buspiron 7.5-30 mg/gün. Propranolol 30-60 mg/gün.

ÇOCUK PSİKİYATRİSİNDE İLAÇLA TEDAVİDE SON GELİŞMELER

Prof. Dr. M. Teoman SÖHMEN