KİMLER KULLANAMAZ?
Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi (FDA) aşağıdaki durumların varlığında RU-486'nın kullanımını kesinlikle sakıncalı bulmaktadır:

7 haftadan büyük gebelikler
Sprial varlığı
Dış gebelik varlığı
Böbrek üstü bezi ile ilgili patolojilerin varlığı
Kanı sulandıran ilaçların kullanımı
Kanama sorunu olması
Steroid kullanımı
İlaç kullanımını takiben 2. ve 3. aşamalarda kontrole gelme olanağının olmaması
Acil müdahale edilebilecek olanakların olmaması
Kullanılan ilaçlara karşı bilinen bir alerji olması
Öte yandan aşağıdaki durumların varlığında da risklerin yüksek olması nedeni ile mifepriston kullanılması önerilmez.

18 yaşından küçük olmak
35 yaşından büyük olmak
Sigara içiyor olmak
Astım hastalığı
Glokom hastalığı
Kalp kapakçık hastalığı
Tansiyon düşüklüğü
Orak hücreli anemi
Karaciğer, akciğer ve böbrek hastalığı
Damar tıkanıklığı
Şeker hastalığı
Kalp hastalığı
Yüksek tansiyon
Anemi
Pelvik iltihabi hastalık varlığı
MİFEPRİSTON İLE DÜŞÜK GÜVENLİ MİDİR?
Tüm bu olası yan etkilerine ve pekçok kadında kullanımının sakıncalı olmasına rağmen uygun kişilerde ve kurallarına uygun şekilde kullanılığında mifepriston ile istenmeyen gebeliklerin sonlandırılması güvenli bir yöntem olarak kabul edilmektedir.

UZUN DÖNEM ETKİLERİ NELERDİR?
1982 yılından beri yapılan klinik çalışmalarda mifepristona ait uzun dönemde olumsuz sayılabilecek bir etki saptanamamıştır. Ancak süre son derece kısa bir süredir ve uzun dönemde kesin olarak zararsızdır diyebilmek için daha fazla çalışmaya ve veriye gerek vardır.


DÜŞÜK HAPININ AVANTAJLARI NELERDİR?

Cerrahi bir işlem gerektirmez
Genel anesteziye ait riskleri taşımaz.
Kürtaja ait komplikasyon risklerini taşımaz
Gelişmekte olan ülkelerde uygun şartlarada yapılmayan kürtajlara bağlı ölüm ve komplikasyon riskini azaltır.






DÜŞÜK HAPININ DEZAVANTAJLARI NELERDİR?

Her kadın için uygun bir yöntem değildir. Gerçekte pek çok kadın bu ilacın kullanımı açısından kontraendikasyon grubuna girer
İstenmeyen etkiler daha fazladır
Normalde 10-15 dakika süren kürtaja göre genelde çok uzun zaman alır (yaklaşık 14 gün).
Hastanın belirli aralıklarla doktora gitmesini gerektirir.
Nispeten yeni bir yöntem olduğu için uzun dönem etkileri tam açık değildir.
Hastaların yaklaşık %10'unda başarısız olduğu için yine bir kürtaj gerekir.
İçeride parça kalma olasılığı kürtaja göre daha fazladır.
DÜŞÜK HAPI YAYGIN OLARAK KULLANILIYOR MU?
Düşük hapı olarak tanımlanan mifepriston kullanıma girdiği zamanlarda doğum kontrol hapından beri yapılan en önemli buluş olarak lanse edilmişti ve klasik kürtaja son vereceği öngörülmüştü. Oysa aradan geçen 20 yıla yakın sürede bu öngörü gerçekleşemedi. Avrupada 600.000, Çin'de 2.000.000'dan fazla kadın istemedikleri hamileliklerini bu yöntemle sonlandırmalarına karşın hala daha kürtaj eski önemini koruyor. Amerika Birleşik Devletlerinde ilacın kulllanıma girmesinin birinci yıldönümünde yapılan bir araştırmada jinekologların kürtaj isteyen hastaların sadece %6-12'sine bu yöntemi teklif ettikleri, kadınların ise sadece %3.5-4'ünün kendilerine önerilen yönteme onay verdiği ortaya çıktı.


Doktorların hapa sıcak bakmamalarının başta gelen nedeni hala daha yöntemin güvenilirliği hakkında duydukları endişe. Öte yandan sigorta sisteminin doktor hatalarında verdiği yüksek cezalardan duyulan korku da işin bir başka yönü. Düşüğün kürtaja göre çok daha uzun sürmesi ve daha yakın ve sık takip gerektirmesi de jinekologların mifepristona sempati duymamalarının bir diğer nedeni. Tedavi sırasında görülen az sayıda ölüm vakası nedeni ile üreten firmaların doktorlara gönderdiği ilaçların güvenli olduğu ancak çok dikkatli kullanılması gerektiği şeklindeki uyarı mektupları da jineklogların endişelerini arttıran bir başka faktör.

Kadınlar açısından bakıldında ise zaten psiklojik yönden travma yaratabilen gebeliği sonlandırma işleminin çok uzun ve zahmetli olması yöntemin bu kadar düşük oranda tercih edilmesinde en önemli etken. Bir başka önemli etken de tedavinin maliyeti. Kürtajın ortalama 300-400 dolara mal olduğu A.B.D.'de pekçok klinik ve doktor hap ile kürtaj için yaklaşık 100 dolarlık ek fatura çıkartıyor. Bazı merkezler ise kürtaj ile düşük hapı tedavisi arasında 2 kata ulaşan fiyat politikaları uyguluyor. Bu farkın nedeni daha fazla takip gerektirmesi ve malpraktis nedeni tazminat ödeme riskinin kürtaja göre daha yüksek oluşu.

ÜLKEMİZDE DURUM?
Türkiye'de şu anda mifepriston satışta değil. Üretici firmanın Türkiye'de de bu ilacı pazarlamak üzere Sağlık Bakanlığına ruhsat başvurusu yapıp yapmadığı konusunda ise bir bilgim yok. Kısacası bugün için ülkemizde istemedikleri bir hamileliği sonlandırmak isteyen kadınlar için tek yöntem kürtaj. Ülkemizde kürtaj son adet tarihinden itibaren 10. haftaya kadar serbest. Bu haftadan sonra ise ancak bebekte bir anomali saptandığında ya da hamileliğin devamının anne adayının hayatını tehlikeye soktuğu durumarda birden fazla doktorun kararı ile yapılabiliyor.

---------- Post added 19.02.17 at 01:46 ----------

Düşük tehtidi



Gebeliğin erken dönemlerinde görülen vajinal kanamalar düşük tehdidi olarak adlandırılır. Düşük tehdidinin en önemli özelliği rahim ağzında bir açılma veya herhangi bir değişiklik olmamasıdır.

Kanama ile birlikte ağrı yada kramp olmaması tipiktir. Ağrı varlığında olayın bir düşük ile sonuçlanması daha büyük bir olasılıktır.

GÖRÜLME SIKLIĞI
İlk 3 aylık dönemde vajinal kanama görülmesi çok sık karşılaşılan bir durumdur.20 haftadan küçük tüm gebeliklerin yaklaşık %25-30'unda az ya da çok kanama görülür. Bu hastaların yaklaşık yarısında gebelik bir düşük ile sonuçlanırken geri kalan yarısında ise gebelik normal bir şekilde devam eder.

TANI
Erken gebelikte kanama görülmesi, yapılan ultrasonografide bebeğin ve kalp atışlarının görülmesi durumunda düşük tehdidi tanısı konur. Burada önemli olan rahim ağzında bir açılma olmamasıdır. Daha önce de belirttiğimiz gibi kanama ile birlikte ağrı olmaması tipik bir bulgudur.

Gebelik testi pozitif olan ya da gebe olduğu kesin olarak bilinen bir kadında kanama ortaya çıktığında bu acil bir durumdur ve hastanın zaman kaybetmeden değerlendirilmesi gerekir. Muayenede öncelikle spekulum incelemesi yapılarak kanamanın rahim içinden geldiğinden emin olmak gerekir. Bazı idrar yolu enfeksiyonları ya da rahim ağzındaki iltihaplar da kanamaya yol açacağından hatalı olarak düşük tehdidi tanısı konabilir. Ayrıca daha önceden ultrason ile gebelik kesesi görülemiş ise erken gebelikte görülen diğer kanama nedenleri de mutlaka araştırılmalıdır. Bu nedenlerden en önemlisi dış gebeliktir. Düşük tehdidi varlığında muayenede rahim içinden dışarıya doğru bir doku geçişi izlenmez, yani rahim ağzında gebeliğe ait dokular görülemez.


Kanamanın miktarı genelde çok fazla değildir. Rengi parlak kırmızıdan koyu kahverengiye kadar değişebilir. Kanamanın renginin kırmızı olması aktif taze bir kanamayı düşündürüken, koyu renkli kanamalar daha erken dönemde olmuş ve büyük olasıkla kesilmiş olan kanamaların belirtisi olarak kabul edilir.

Kanamanın rengi ne kadar parlak, miktarı ne kadar fazla ise gebeliğin bir düşük ile sonuçlanması olasılığı o kadar yüksektir.

TEDAVİ
Düşk tehdidi durumunda fazla tedavi alternatifi yoktur. Yapılabilecek en uygun davranış aktivite kısıtlamasıdır. Kanamanın şiddetine göre aktivite kısıtlamasının derecesi de değişir.

Hafif koyu renkli kanama varlığında ağır fiziksel aktivite kısıtlaması genelde yeterli olur. Bu gibi durumlarda kişi günü genelde yatakta dinlenerek geçirmeli, eğer çalışıyorsa kanama tamamen kesilene kadar çalışmaya ara vermelidir. Yemek yemek ve tuvalete gitmek dışında yataktan pek fazla çıkmamak uygun bir yaklaşım olacaktır.

Kanamanın daha şiddetli olduğu durumlarda ise kesin yatak istirahati gereklidir. Böyle bir durumda kişinin hastaneye yatırılarak izlenmesi daha uygun olur. Hasta yemek yemek ve tuvalate gitmek için dahi yataktan çıkmaz. Tüm ihtiyaçlarını yatakta giderir.

Gerçekçi olmak gerekirse düşük ile sonuçlanacak bir gebeliği herhangi bir tedavi ile devam ettirebilmek mümkün değildir. Gebelikleri normal olarak devam eden düşük tehdidi olgularında kanamanın nedeni tam olarak bilinmez. Ancak büyük bir olasılıkla bebekte bir kromozom bozukluğu yoktur. Kanamanın olası nedenleri arasında gebelik ürününün rahim içi dokuya yerleşmesi ya da plasentanın gelişiminin bir sonucu olduğu ileri sürülmektedir.


Erken gebelik döneminde vajinal kanama görülmesi durumunda en sık başvurulan tedavi yöntemlerinden birisi progesteron hormonu verilmesidir. Bu tedavi yaklaşımının nedeni bilinmeyen düşük tehdidinde etkinliği konusunda hiçbir bilimesel veri ve kanıt yoktur. Progesteron sadece bu hormonun eksik olduğu bilinen ve buna bağlı düşük öyküsü olanlarda ya da progesteron eksikliği açısından yüksek risk altında olanlarda kullanılmalıdır. Bu hasta grubuna en güzel örnek tüp bebek uygulamaları sonrası hamile kalan kadınlardır. Bu hastalarda gebeliğin 10-12. haftasına kadar progesteron desteği yapılır.

Düşük ile sonuçlanacak olan bir gebeliği herhangi bir tedavi ile durdurmanın mümkün olmadığını belirtmiştik. Düşüklerin %90'ından fazlasında neden o bebeğe ait bir kromozom bozukluğu olduğundan bu bebeğin canlılığını devam ettirmesi nerdeyse olanaksızdır. Kanama varlığında progesteron verilmesi gebeliği deva ettirmez sadece düşüğü bir süre geciktirebilir ya da bulgularını maskeleyebilir. Bu hiç de arzu edilmeyen bir durumdur.

Abortus imminens olgularının yarısında gebelik düşük ile sonuçlanmadan devam edecektir. Öyleyse bu hastalarda kullanılan progesteronun gebelik üzerinde olumlu bir etksinin olması beklenmez. Bir başka deyişle progesteron verilse de verilmesede gebelik devam edecektir. Öyleyse progesteron kullanmak için herhangi bir neden yoktur.

---------- Post added 19.02.17 at 01:46 ----------

Dermoid kist matür teratom



Embryonik yaşamın başlarında kabaca 3 hücre tabakası bulunur. Bu tabakalar farklılaşarak değişik hücre ve doku gruplarını, sonunda da organları oluştururlar. Bu tabakalara germ hücre tabakaları adı verilir. Germ hücreleri kadınlarda yumurtalık, erkeklerde ise testislerde bulunur ve yumurta ile sperm hücresinin yapımından sorumludur. Bu hücrelerden gelişen tümörler pekçok değişik dokuyu barındırma yeteneğine sahiptirler. Genelde baskın olan germ tabakası ektoderm adı verilen tabakadır. Bu tabakadan başta deri ve deri ekleri olmak üzere değişik dokular gelişir. Bu nedenle yumurtalıkta görülen iyi huylu germ hücre tümörleri "dermoid kist" olarak adlandırılmaktadır.

Aslında bu adlandırma çok gerçekçi değildir, çünkü dermoid kist adı ile anılan kitlenin içinde pekçok değişik doku bulunabilir. Bu kitle için doğru ve günümüzde bilimsel çevrelerde kabul edilen ad "matür teratom"dur. Bunun yanında aynı patolojiyi tanımlamak için kullanılan diğer terimler "matür kistik teratom" ve "benign ovarian kistik teratoma"dır

Tarihçe
Dermoid kist terimi ilk kez 1831 yılında Leblanc tarafından kullanılmıştır. Leblanc bir atın kafatası içinden çıkardığı bir tümörde saç ve deri eklerine benzeyen elementler gördüğünde buna deri anlamına gelen dermis sözcüğünden esinlenerek kist dermoid adını vermiştir. Teratom sözcüğünü ise ilk kez 1863 yılında Virchow, Yunanca canavar anlamına gelen teraton kelimesinden esinlenerek türetmiştir. Günümüzde her iki sözcük de birbirinin yerine kullanılmaktadır.

Terotomlar birden çok germ tabakasından köken alan ve yine birden fazla hücre tipi içeren tümörlerdir. Nadiren sadece tek bir germ tabakasından gelişmiş tümörler de olabilir. Teratomların iyi huylu ya da kötü huylu (kanser) olması içerdikleri hücre türlerinin farklılaşma derecesine (matür-immatür) bağlıdır. İmmatür teratomlar kötü huylu, matür teratomlar ise iyi huyludur.

Görülme sıklığı
Dermoid kist ya da matür teratom en fazla kuyruk sokumu bölgesinde (sakrokoksigeal teratom) görülür. Olguların %57'si bu alandadır. %27'si ise gonadlarda yani kadınlarda yumurtalık erkeklerde ise testistedir.

Sakrokoksigeal teratoma her 20.000-40.000 canlı doğumda bir rastlanılır.

Matür kistik teratom yani dermoid kist ise tüm over tümörlerinin %10-20'sini oluşturur. En sık görülen germ hücreli over tümörü olmasının yanısıra 20 yaşından genç kızlarda en sık karşılaşılan over tümörüdür.

Her yaşta görülebilmekle birlikte en sık üreme çağındaki kadınlada görülür.

Genelde tek taraflı olmakla birlikte %8-15 olguda her iki yumurtalıkta da dermoid kist bulunur

Yapısı
Dermoid kist bütün germ hücrelerinden parçalar taşıyabilir ancak genelde baskın olan ektoderm tabakasıdır. Bu nedenle deri ve deri eklerine ait kısımlar daha fazla görülür. Deride bulunan sebase salgı bezleri dermoid kist içinde de bulunduğundan kist sıvısı koyu kıvamlı, sarı-kahverengi renkli, yağlı, yoğun bir sıvıdır. Kist içinde çoğu zaman saç, kıl, diş, kemik, kıkırdak, sinir gibi dokular bulunur.

Resimde içinde diş içeren bir dermoid kistin
röntgen filmindeki görüntüsü izlenmektedir.

Ameliyat sırasında dev dermoid kist

Dermoid kist içinde saç

İçerisinde yoğun olarak tiroid dokusu içermesi durumunda kişide tiroid hormonlarının aşırı salgılanması söz konusu olur. Bu durumda patolojiye struma ovarii adı verilir ve hipertiroidi bulguları ortaya çıkar.

Boyutları çok değişkendir. Birkaç santimetreden yarım metreye kadar değişebilir.

Kansere dönme olasılığı var mıdır?
Dermoid kistin kansere dönme olasılığı son derece düşüktür. Olguların %1-2'sinde uzun dönemde kanserleşme görülebilir.

Klinik ve Tanı
Dermoid kist genelde belirti vermez ve başka bir nedenle yapılan muayene, ultrason incelemesi, radyolojik inceleme ya da ameliyatlar sırasında tesadüfen fark edilir. Olguların yaklaşık %65'inde herhangi bir yakınma yoktur.

Dermoid kistin ultrasonografik görüntüsü

Belirti varlığında en sık karşılaşılan yakınma karın ağrısıdır. Bunun yanısıra karında şişkinlik ve anormal uterin kanama görülebilir. Daha nadir karşılaşılan yakınmalar ise idrar ya da dışkılama problemleri ile sırt ağrısıdır. Struma ovarii varlığında hipertiroidi ile ilgili yakınmalar görülür.

Komplikasyonlar
Dermoid kist bazı komplikasyon risklerini de beraberinde taşır. Bunlar torsiyon, rüptür, enfeksiyon ve kansere dönüşümdür.


Torsiyonermoid: kistin en sık karşılaşılan ve en korkulan komplikasyonu torsiyondur. İçeridiği dokular ve koyu kıvamlı sıvı nedeni ile ağır bir kisttir. Bu ağırlık yumurtalığın kendi etrafında dönmesine yani torsiyonuna neden olabilir. Torsiyon varlığında yumurtalığa giden kan akımı azalacağı ya da kesileceği için bir süre sonra kangren meydana gelir. Torsiyonun klinik bulgusu ağrıdır. Olay ilerledikçe ağrı artar. Bazen tam bir torsiyon olmaz ve hafif ağrı ile birlikte kendini belli eder. Bir süre sonra yumurtalık detorsiyone olarak normal konumuna döner ve ağrı kaybolabilir. Dermoid kist varığında torsiyon görülme sıklığı %3.2-16 arasındadır. Kistin büyüklüğü arttıkça torsiyon riski de artar.


Rüptür: Dermoid kistin rüptüre olması yani patlaması kendiliğinden olabileceği gibi torsiyona bağlı da gelişebilir ve %1-4 olguda karşılaşılır. Rüptür aniden oluştuğunda genelde şok gelişir. İçerdiği yağlı sıvı ve diğer dokular karın zarını irrite ederek tehlikeli bir durum olan kimyasal peritonite neden olabilir. Bazen ise küçük bir rüptür alanından yavaş bir sızıntı olur. Bu durum karın ağrısı ile beraber karın içinde şiddetli iltihap ve yapışıklıklara yol açar.

Enfeksiyon: Nadir görülen bir komplikasyondur ve olguların %1'inden daha azında karşılaşılır.

Kansere dönüşüm: Saf formunda matür kistik teratom iyi huylu bir tümördür. Ancak %1-2 olguda immatür bileşenler de bulunabilir ve kansere dönişim söz konusu olabilir. Böyle bir durumda 5 yıllık yaşam şansı %15-31 arasındadır.

Tedavi
Dermoid kistin tedavisi cerrahidir. Fark edildiği anda çıkartılması uygun olur.

Operasyon laparoskopik ya da açık ameliyat şeklinde yapılabilir. Ancak uygun vakalarda laparoskopik yaklaşım tercih edilmelidir.

Dermoid kistin laparoskopideki görünüşü

Genelde üreme çağındaki kadınlarda görüldüğünden yumurtalık dokusunun korunmasına özen gösterilmeli ve sadece kist çıkartılmalı, yumurtalık alınmamalıdır. Operasyon sırasında kist rüptüre olursa karın boşluğu dikkatlice temizlenmeli, karın içinde kist içeriğine ait materyal kalmamasına büyük özen gösterilmelidir. Aksi taktirde kimyasal peritonit ortaya çıkabilir. Bu açıdan dermoid kist operasyonları özel deneyim ve dikkat gerektiren operasyonlardır.

Alınan materyal mutlaka patolojik incelemeye gönderilmeli ve immatür bileşenler olmadığı gösterilmelidir.

Tek taraflı olgularda diğer yumurtalıkta herhangi bir kitle yoksa biopsi almaya gerek yoktur.

Dermoid kist %4 olguda tekrarlayabilir.