Deri veremi (deri tüberkülozu), Mycobacterium tuberculosis'in (Koch basili) , seyrek olarak Mycobacterium bovis'in, nadiren de BCG (Bacille Calmette-Guérin, atenüe M. bovis)'in neden olduğu müzmin, progressif, bildirimi zorunlu bir hastalıktır.



Deri tüberkülozunun çok farklı klinik tipleri vardır. Bu farklı klinik tiplerin ortaya çıkışında:



* Basilin virülansitesi,

* Basilin sayısı,

* Basilin deriye geliş şekli,

* Konağın immünolojik durumu rol oynar.



Basiller deriye üç yolla gelebilirler:



* Eksojen yolla

o İnhalasyon

o Sindirim

o İnokülasyon

* Endojen yolla

o Çevreye yayılma

o Lenfatik yayılma

o Hematojen yayılma

* Otoinokülasyon yoluyla.





Klinik



Deri tüberkülozu iki ana grupta toplanır:



a. Primer deri tüberkülozları



Kişinin basille ilk defa karşılaşması sonucu ortaya çıkarlar.



1. Tüberküloz şankrı (tüberküloz primer kompleks),

2. Milyer deri tüberkülozu.



b. Sekonder deri tüberkülozları



Daha önce basille karşılaşmış kişilerde reenfeksiyon veya reaktivasyon sonucu meydana gelirler.



1. Lupus vulgaris (reaktivasyonla, nadiren reinfeksiyonla),

2. Skrofuloderma (reaktivasyonla),

3. Tüberkülozis kutis orifisyalis (reaktivasyonla),

4. Tüberkülozis kutis verrükoza (reinfeksiyonla),

5. Tüberküloz gomu (reaktivasyonla).



Diğer ülkelerde olduğu gibi, yurdumuzda da en sık görülen deri tüberkülozu lupus vulgarisdir.



Tüberküloz şankrı



Önceden basille teması olmamış konağın derisine, basillerin eksojen yolla girmesiyle ortaya çıkar. Hastaların çoğu çocuktur. Kolayca travmaya uğrayabilen yüz ve alt ekstremiteler özellikle tutulur. Olguların 1/3 ünde konjonktiva ve ağız mukozası da olaya katılır. Basiller, sağlam deriye penetre olamamaları nedeniyle, dokuya küçük sıyrık ya da yaralardan girerler. Çocuklarda daha çok tüberkülozlu ineklerin sütleri ile, yetişkinlerde ise daha çok doktorlarda infekte aletlerle, ağız-ağıza resüsitasyonla bulaşma olur. Çok seyrek olarak BCG aşısına bağlı olarak tüberküloz şankrı gelişebilir. Penetrasyon yerinde çoğalan basiller, 2-3 haftada lezyonu oluştururlar, bu arada bölgesel lenfadenit de gelişir, lenfanjit bazen vardır, bazen yoktur. Lezyonun başlangıcı üç şekilde olabilir:



1. Şankriform tip: Daha sonra ülsere olan, mavimsi-kırmızımsı bir papülle başlar.

2. İmpetijinöz tip: Üzeri ince bir krutla kaplı yüzeyel bir ülserasyonla başlar.

3. Ektimatoid tip: Derin bir ülserasyonla başlar.



Ülserasyon, kenarları mavimsi-kırmızımsı renkte, kenarlarının altı oyuk, tabanı granüler veya hemorajik görünümde, çapı 5 cm’ye kadar büyüyebilen, ağrısız,tipik bir tüberküloz ülserasyonu halini alır. Ülserasyon, eskidikçe endüre olur, kalın, yapışık bir krutla örtülür ve birkaç ay sonra yerinde sikatris bırakarak iyileşir. Bölgesel lenfadenit haftalar veya aylar sonra yumuşayıp, soğuk apseler oluşturabilir.



PPD başlangıçta negatiftir, hastalığın ilerlemesi ile pozitifleşir. Histopatolojide, başlangıçta yalnızca nekroz alanları ve içinde bol sayıda tüberküloz basiline rastlanırken, tablo ilerlediğinde, klasik tüberküloz bulguları saptanır.



Ayırıcı tanıda sifiliz şankrı, şark çıbanı, diğer deri tüberkülozları, impetigo, ektima, sporotrikoz, kedi tırmığı hastalığı gibi hastalıklar akla gelmelidir.



Milyer deri tüberkülozu



Son derece nadirdir, özellikle bebeklerde ve çocuklarda görülür. İmmünolojik savunma mekanizmasının azaldığı kızamık, AİDS gibi bir infeksiyon geçirmekte olanlarda, immünosüpresif tedavi görmekte olanlarda, bakterilerin endojen (hematojen) yayılması sonucu ortaya çıkar. Lezyonlar eritemli ve purpurik maküller, eritemli papüller, veziküller şeklindedir, lezyonlar ülsere olabilir. PPD negatiftir. Altta yatan tablonun ağırlığı ve çok kısa sürede fatal sonlanması nedeniyle tanı, çoğu kez otopside konur.



Lupus vulgaris



En sık görülen deri tüberkülozu şeklidir. Kadınlarda 2-3 kat daha fazladır, her yaşta görülebilir. Önceden duyarlı kişilerde endojen (lenfojen veya çevreye yayılma, nadiren hematojen) yolla ortaya çıkar. Çok nadir olarak inokülasyonla ve BCG aşılanmasına bağlı olarak da gelişebilir. İmmünite orta derecededir. PPD’ye karşı aşırı duyarlık fazladır.



Olguların % 90’ından fazlası başta lokalize olur. Burada en sevdiği yerler, burun, yanaklar ve kulak memeleridir. Yerleştiği yerlerdeki kıkırdak dokusunu tahrip eder. Lezyonlar kırmızımsı-sarımsı veya kahverengi, yumuşak, toplu iğne başı büyüklüğünde tüberküller halinde başlar. Bu tüberküllere lupom adı verilir; lupomların üzerine bir lam ile bastırıldığında (vitropresyon veya diyaskopi) elma jölesine benzer bir biçimde mat sarı bir renk aldıkları görülür, bu bulgu patognomoniktir.



Lupomlar, deriyle aynı düzeyde veya hafifçe kabarıktır. Altta doku yıkımı bulunması nedeniyle, bir stile ile kolayca delinebildikleri görülür.



Lupomlar birbirleriyle birleşerek plaklar oluştururlar. Bu plakların bazı alanlarının iyileşmesi, bazı alanlarda yeni lezyonların ortaya çıkması nedeniyle, kenarları girintili çıkıntılı bir görünüm kazanır. Seyir esnasında ortaya çıkabilen ülserasyonlar, atrofik sikatrisler ve komplikasyonlar yüzünden, lupus vulgarisin klinik belirtileri oldukça büyük farklılıklıklar gösterebilir. Lupus vulgarisde nodüller, hipertrofik verrüköz plaklar da görülebilir.



Mukozaların lupus vulgarisi ağız, burun veya konjonktiva mukozasında görülür. Yumuşak kıvamlı, küçük, gri veya pembe papüller şeklindedir, ülsere olabilirler.



Lupus vulgaris tedavi edilmezse sürekli olarak ilerler, yıllarca devam eder. Eklem hareketlerini azaltan kontraksiyonlar, yüzün kıkırdak kısımlarında ve ekstremitelerin uç kısımlarında mutilasyonlar, ektropiyon, konuşmayı ve beslenmeyi engelleyen mikrostomi, keloid, epidermoid karsinom hastalığın komplikasyonlarıdır.



Histopatolojide, tüberküllerin epiteloid hücrelerden oluştuğu görülür. Kazeasyon nekrozu hafiftir veya yoktur. Dev hücrelerin çoğu Langhans tipinde olup, nüveleri periferde dizilmiştir. Tüberkülleri mononükleer hücreler çevreler. Basillere çok az rastlanır.



Ayırıcı tanısına sarkoidoz, lepra, şark çıbanı, DLE girer.polen olur



Skrofuloderma



Elemanter lezyonu gom olan bir klinik tablodur. Lenf bezi tüberkülozu, kemik tüberkülozu, eklem tüberkülozu, epididim tüberkülozu gibi subkutan bir tüberküloz odağından çevreye yayılma ile ortaya çıkar. Erkeklerde ve orta yaşlarda daha sık görülür. En çok parotis bölgesi, submandibüler bölge, supraklaviküler bölge ve boynun yan yüzüne lokalize olur. Lezyonlar genellikle bilateral yerleşimlidir ve ağrılıdır. Lezyonların sayıları 1-10 arasında değişir ve hepsi aynı yaşta değildir.



Lezyonların gelişimi sonunda ülsere gomlar ortaya çıkar. Ülserlerin kenarları mor ve altları oyuktur, tabanı yumuşak ve girintili çıkıntılıdır. Bu ülserlerde zamanla kordon şeklinde sikatrisler gelişir, bunlar köprüler oluşturur. Kordon şeklindeki, keloide benzeyen bu sikatrisler, tanı için karakteristiktir. PPD pozitiftir, terminal dönemde anerji gelişebilir.



Histopatolojide, lezyonun ortasında apse formasyonu veya ülser; periferde ve derin kısımlarda, inflamatuvar reaksiyon gösteren nekrozlu tüberküloid yapılar görülür; basile genellikle rastlanmaz. Ayırıcı tanısına süpüratif lenfadenitler, deriye fistülize olmuş dental apseler, derin mikozlar girer.



Tüberkülozis kutis orifisyalis



Mukozaların ve orifislerin derisinin tüberkülozudur. İç organların tüberkülozundan, basillerin otoinokülasyonu ile ortaya çıkar. Altta yatan hastalık olan pulmoner, intestinal ve nadiren de genitoüriner tüberküloz çok ilerlemiştir. Bu odaklardan atılan bol sayıda basil, genellikle travmadan sonra mukozalara (ağız, dil, farinks, anüs, vulva, penis) inoküle olur.



Hastaların çoğunda PPD pozitiftir, ancak terminal dönemde anerji gelişir.



Lezyonlar başlangıçta nodül şeklindedir, hızla zımba ile delinmiş görünümde, donuk kırmızı veya menekşe renginde, kenarlarının altı oyuk ülserlere dönerler.



Histopatolojide, nonspesifik iltihabi infiltratla çevrili ülser görülür. Derin dermada belirgin nekroz gösteren tüberküloid yapı çoğu kez vardır. Bol sayıda basile rastlanır.



Ayırıcı tanıda sifiliz şankrı, rekürran aftlar, derin mikozlar, lokal veya aaaastatik maligniteler düşünülmelidir.



Tüberkülozis kutis verrükoza



Eksojen reinfeksiyona bağlı olarak ortaya çıkan verrüköz görünümlü bir deri tüberkülozudur. PPD pozitiftir. Bölgesel lenf bezleri tutulmaz. Basil kaynağı genelllikle dışarıdadır. Basiller küçük yaralardan veya sıyrıklardan girerler. Bulaşma genellikle sağlıkla ilgili mesleklerde, hastalardan veya materyalden; çiftçi, kasap, veteriner gibi kimselerde tüberkülozlu hayvanlardan olmaktadır.



Lezyon en çok elde lokalize olur. Lezyonda subjektif yakınma yoktur. Başlangıç lezyonu küçük bir papüldür, zamanla büyüyerek verrüköz bir görünüm alır. Lezyonun çevresinde menekşe rengi bir hale ortaya çıkar. Hastalık yıllarca sürer; spontan iyileşme olabilir, bu durumda lezyonun yerinde atrofik bir sikatris kalır.



Histopatolojide, hiperkeratoz, papillomatoz ve akantoz vardır. Orta dermisde orta dercede nekroz gösteren tüberküloid yapılar görülür. Çok sayıda basile rastlanır.



Ayırıcı tanıda verrüler, piyojenik granülom, derin mikozlar, şark çıbanı akla gelmelidir.



Tüberküloz gomu (aaaastatik tüberküloz apsesi)



Primer bir odaktan hematojen yayılma sonucu ortaya çıkar. Seyrek görülür. Hastalar genellikle iyi beslenememiş çocuklar veya immünyetmezlikli ya da immünosüpresif tedavi gören hastalardır. Lezyonlar ekstremitelerde, daha seyrek olarak gövdede yerleşir. Tek veya çok sayıda, sert, eritemli nodüllerle başlar. Nodüller yavaş yavaş yumuşar ve ülsere olur. PPD negatiftir.



Ayırıcı tanıda sifiliz, pannikülitler, subkutanöz bakteriyel, mikotik, yabancı cisim süpüratif lezyonları düşünülmelidir.



BCG aşılanmasına ait komplikasyonlar:



BCG ile yapılan aşılama, tüberküloz infeksiyonuna karşı bir korunma sağlar. BCG, en çok intradermal injeksiyon tekniğiyle uygulanır. Aşı yerinde 2-4 hafta sonra infiltre bir papül gelişmeye başlar, 4-6 haftada maksimum büyüklüğe ulaşır ve yaklaşık 1 cm çapında bir nodül halini alır. Daha sonra ülsere olan lezyon, yavaş yavaş iyileşerek yerinde sikatris bırakır. Tüberkülin duyarlılığı, aşıdan 5-6 hafta sonra gelişmektedir.



BCG aşılanmasına bağlı komplikasyonlar, nonspesifik ve spesifik olarak ikiye ayrılır. Spesifik komplikasyonlar, doğal mikobakteriyel infeksiyonlara karşı gelişen deri yanıtlarının taklididirler. Spontan tüberkülozdan daha hafif seyrederler ve çoğunlukla bir revaksinasyonu izlerler.



BCG Aşılanmasının Komplikasyonları

a. Nonspesifik Komplikasyonlar



1. Keloid

2. Epitelyal kist

3. Granülom

4. Ekzema

5. Eritema nodozum

6. Eritema multiforme

7. Eksfolyatif dermatit



b. Spesifik komplikasyonlar



1. Lupus vulgaris

2. Koch fenomeni

3. Lokal subkutan apseler

4. Şiddetli bölgesel lenfadenit

5. Jeneralize tüberkülid

6. Uzak organ tüberkülozu

7. Fatal generalize BCG tüberkülozu



lupus bulgarıs



Lupus vulgaris



Aşı yerinde veya çevresinde ortaya çıkar. Aşılanma ile lupus vulgaris arasında 1-3 yıllık bir latent dönem vardır. Bütün özellikleri normal lupus vulgaris ile aynıdır.



Koch fenomeni: Tüberküline önceden duyarlı kişilerde görülür. Önce duyarlı olmayan normal kişilerdeki gibi nekroz ve ülserasyon gelişir, ancak bu olay zamanla hızlanır. Bölgesel LAP ve genel semptomlar bulunabilir.



Lokal subkutan apseler: Aşı materyalinin derin bir biçimde injeksiyonu sonucu ortaya çıkar. Bunu aşırı ülserasyon izler. Şiddetli bölgesel lefadenit: En sık rastlanan komplikasyondur. Özellikle gençlerde görülür. Skrofulodermaya dönebilir. Süpürasyon 6-12 ay devam eder.



Jeneralize tüberkülid: Bu klinik tabloda tüberküloz basillerinin toksinlerine karşı gelişen, yaygın, simetrik, kendiliğinden iyileşme eğilimleri olan, rekürran erüpsiyonlar görülür.



Tanı:



1. Klinik görünüm,

2. Anamnez: Sekonder tiplerde geçirilmiş tüberküloz veya BCG aşısı öyküsü aranır.

3. PPD,

4. Histopatoloji,

5. Basilin görülmesi,

1. Lezyondan yayma,

2. Löwenstein besiyerine ekim.

3. Deney hayvanlarına inokülasyon.



Tedavi: Deri tüberkülozu tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır:



1. İzoniyazid (INH)

2. Etambutol (EB)

3. Rifampisin (RP)

4. Streptomisin (SM)

5. Pirazinamid



Dörtlü ilaç kombinasyonu tedavisi uygulanır.İlk iki veya üç ay dörtlü,sonraki aylar da ise ikili ilaç rejimi uygulanır. Kombine tedavi ilaç direncini geciktirdiği gibi, tüberkülostatik etkiyi arttırır.



INH+RP+EB, INH+RP+SM gibi kombinasyonlar değerlidir. INH tüberküloz tedavisinin temelini oluşturur. INH'ya yeterli yanıt alınamadığı hallerde, pirazinamid, protionamid gibi INH'ya yapısal olarak benzeyen ilaçlar kullanılabilir. İç organ tüberkülozu bulunmayan lupus vulgaris olgularında, yalnız başına INH çok iyi sonuçlar verir. Tedavi en az 9 ay sürdürülmelidir, yaygın lezyonların tedavisi çok daha uzun sürebilir. Etkili antitüberküloz tedavi alan hastaların bulaştırıcılığı iki hafta içerisinde sona ermektedir. Ülkemizde tüberküloz tedavisi ücretsizdir.