Bademcikler (tonsiller) embriyonal dönemde de mevcut olmalarına rağmen, tipik yapılarına doğum sonrası dönemde kavuşurlar. Bu yapılar sadece lokal olarak düşünülmemeli, bütünü ile üst solunum yolu üzerindeki etkisi; ve yüzün kompleks gelişimi esnasındaki anatomik önemi birlikte ele alınmalıdır. Bademcik hastalıkları ve bademcik büyümeleri, özellikle çocuk kulak burun boğaz grubu hastalıklarının önemli bir kısmını oluşturmaktadır.



Bademciklerin görevleri

Bağışıklık sisteminin temel hücreleri, T lenfositler, B lenfositler, büyük granüler lenfositler ve monosit-makrofajlardır. Gelişimini tamamlamış B lenfositler, kemik iliğinden köken alırlar. Temel görevleri antikor (hastalıkla savaşan hücre) üretmektir. T lenfositler, anne karnında ve doğum sonrası erken dönemde timusa göç eden kemik iliği prekürsör hücrelerinden köken alırlar. Hücresel bağışıklıkta görev yaparlar. Virusla enfekte hücreleri veya yabancı hücreleri yok ederler. Antikor yapımı, interferon-gama ve lenfokinlerin yapımında görev alan bademcikler B lenfositlerinden oluşmuşlardır. Doku çalışmalarında, bademcik lenfositlerinin sIgA gibi sekretuar immunglobulinler salgıladıkları gösterilmiştir. Bunun yanında bademcik dokularında hasta direncinde rol oynayan “natural killer” hücreler bulunmuş ve IgE üretildiği saptanmıştır. Bu bulgular, boğazdaki lenfatik dokuların bağışıklıkta rolü olduğunu göstermekle birlikte bir konsensus mevcut değildir.



Bademcik büyümesi (hipertrofi)

Hipertrofi, büyümüş bademcik içinde, B hücrelerinin genişlemesidir. Nedenleri şunlardır:

1. Diyet,

2. Genetik faktörler,

3. Kişisel değişiklikler,

4. Lokal ve sistemik enfeksiyon episodları, özellikle bakteriyel ve viral enfeksiyonlar,

5. Sigara dumanına maruz kalma,

6. Tangier hastalığı.

7. Asimetrik bademcik(tonsil) büyümeleri: [Bademcik tümörleri, atipik enfeksiyonlar (Atipik mikobakteri ve mantar enfeksiyonlar), granülomatöz hastalıklar, boğaz ve yutak bölge tümörleri nedeniyle olmaktadır]. Tümöral olaylar erişkinlerde daha fazla görülmektedir.

Tangier hastalığı, bademciklerin sarı-turuncu renkli hipertrofisidir ve alfa lipoprotein eksikliği sonrasında, bademciklerde kolesterol depolanmasına bağlı olarak meydana gelir .

Bademcik büyüklüğü, mekanik obstrüksiyon yapacak kadar; ve kişinin yeme ve solunum işlevlerini etkileyecek boyutta ise önemlidir. İltihaba bağlı olması şart değildir. Ancak, akut havayolu obstrüksiyonu yapacak büyüklükteki tonsiller, genellikle akut enfeksiyonla birlikte görülürler.

Bademcik büyümesi, obstrüksiyon da yapıyorsa çocukluk dönemindeki en sık ameliyat sebeplerinden birini oluşturur. Kronik bademcik büyümesi, semptom vermeyebilir ve hiç bir probleme yol açmayabilir. Bununla birlikte, bademcik boyutunda belirgin büyüme ile giden patolojik durumlar, çocuklardaki obstrüktif uyku apnesinin %80 nedenini oluşturmaktadır.

Çocuklarda

Bademcik büyümesi, erken çocukluk döneminde başlar ve ergenlik dönemindeki atrofik değişiklikler (küçülme) oluşana kadar devam eder. Bu olayın nedeni tam bilinmemektedir.

Çocuklarda sabah başağrısı, sekonder enürezis (gece yatağa işemesi), gündüz uykulu hal, sinirli ve kızgın tutum, davranış değişiklikleri, okul performansında değişiklikler, yutma problemleri birlikte görülebilen semptomlardır. Çocuğun büyüme eğrisinde gösterilebilecek şekilde büyüme bozukluğu ortaya çıkabilir. Kalori alımı, çocuğun solunum problemleri dolayısı ile yetersiz kalabilir. Ciddi vakalarda konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. Bazı çocuklarda obstrüktif apne oluşur.

Erişkinde

Erişkinlerde de büyümüş bademciklere bağlı obstrüktif uyku apnesi görülmesi nadir değildir. Bu hastalar, genellikle şişman, aşırı uykulu ve horlayan kişilerdir. Uykuda apne nöbetleri horlamayı takiben ortaya çıkar ve apneyi takiben uyku ya yüzeyselleşir ya da kişi uyanır. Gece uykusunda tekrarlayan apneler sonucu normal uyku yapısı bozulur, kişi sabahları başağrısı ile dinlenememiş bir şekilde uyanır. Bu hastalarda kalp ritm bozuklukları açıklanamayan gece ölümleri; pulmoner (akciğer) hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği, sistemik hipertansiyon görülebilir. Erişkin hastalarda bademcik ameliyatı ile birlikte yumuşak damağın bir kısmının alınması ile semptomlarda belirgin düzelme sağlanabilmektedir. Isı-kontrollü radyofrekans uygulaması, obstrüktif (tıkayıcı) bademcik büyümesinde güvenli ve etkili tedavi metotlarından biridir. Hastanın rahat tolere ettiği bir yöntemdir. Minimal ağrı ve yutma güçlüğü görülse de, hastalar hızla normal aktivitelerine dönebilirler. Bu şekilde, bademcik boyutunda küçülme sağlanarak, havayolu genişlemekte ve semptomlar belirgin olarak azalmaktadır .

Büyümüş bademcikler, kötü huylu bir tümöre de bağlı olabilir ve böyle bir şüphe söz konusu ise, doku tanısı için bademcik alınmalıdır.



AKUT(ANİ BAŞLAYAN) BADEMCİK BÜYÜMESİ

Genellikle akut enfeksiyon sonucu oluşur. Özellikle küçük çocuklarda, akut tonsillit (bademcik iltihabı) ve bademcik apsesi altta yatan patolojik durumlardır. Nadiren bademcikte lenfoma havayolu obstrüksiyonu ile ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda, genellikle daha önceden ses veya solunum düzeninde değişiklikler olabilir. Uyanıkken yutkunma güçlüğü ile birlikte aşırı boğaz ağrısı, irregüler solunum ve horlama, üst solunum yolu obstrüksiyonu doktoru uyarmalıdır. Aile, bazen horlamayı, hatta apne ataklarını farketmeyebilir. Fizik muayene, oturur konumda, çocuğun sekresyonlarını kontrol ederek yapılmalıdır. Ses ve nefeste değişiklikler dikkate alınır. Ağız boşluğu ve yutak dikkatle muayene edilir. Trismus, yumuşak damakta prolabasyon varsa, peritonsiller apseden şüphelenilmelidir.

Tedavi, havayolu obstrüksiyonunun ciddiyetine göre değişir. Çocuk rahatsızlık hissi içindedir; acil havayolu tıkanıklığı düşünülüyorsa hastaneye alınır, monitorize edilir. Akut enfeksiyon için antibiyotik ve kortizon tedavisi başlanır. Apse mevcutsa ve hasta uyumlu ise iğne aspirasyonu yapılır. Çok ciddi durumlarda trakeotomi( nefes borusuna delik açma) için gerekli hazırlıklar yapılır.



Kronik Tıkayıcı Bademcik Büyümesi

Bu durum da daha çok çocuklarda görülen bir patolojik durumdur. Üst havayolu obstrüksiyonunun en sık nedenlerinden biridir. Konjestif kalp yetmezliği ile sonuçlanabilir. Bu çocuklarda, tıkayıcı uyku apnesi de sıklıkla görülür. Sıklıkla yüksek sesli horlama, ağız açık uyuma, gece sürekli uyanma, gündüz uyku hali, uykuda işeme, aşırı terleme, uyku sırasında sürekli hareket hali, düşük okul performansı, burundan konuşma görülür. Ayrıca, gündüz yutma güçlüğü ve iştahsızlık sık rastlanan şikayetlerdir. Yaşıtlarına oranla, boy ve kilo olarak daha küçük yüzde dilimi içinde yer alırlar. Obstrüksiyon ileri derecede ise, sabah baş ağrıları, öğrenme güçlüğü, saldırgan kişilik özelliklerinden aşırı çekingenliğe kadar Kronik geniz eti ve bademcik büyümesi olan çocuklarda, sürekli ağız açık solunum yapılmasına bağlı olarak, yüz ve kafa büyüme paterni etkilenmektedir. Bu tip çocuklarda, uzun bir yüz, ağzın sürekli açık olması, üst dudakta yukarı çekme ve üst kesici dişlerin açıkta olması gibi çocuğa zihinsel özürlü görüntüsü veren patolojik durumlar görülmektedir.



ASİMETRİK BADEMCİK BÜYÜMESİ

Bu duruma normal popülasyonda da rastlanabilir. Ancak kısa süre içinde meydana gelen tek taraflı bademcik büyümesinde kötü huylu tümör riski yüksektir. Çocukluk yaş grubunda lenfoma, erişkinlerde ise lenfomanın yanısıra bademcik yassı hücreli kanseri en sık görülen habis tümörlerdir. Bazen nadir görülen enfesiyon ve granülomatöz hastalıklar da benzer görüntü oluşturabilirler.



BADEMCİK BÜYÜMESİYLE KARIŞABİLEN DURUMLAR

Boğaz yan tarafları( parafarengeal bölge) tümörlerinin bademcikleri içe doğru iterek veya içine girerek bademcik büyümesi gibi bulgu verebilirler. Bu tümörler nadir olarak görülürler. En sık tükrük bezi, nörojenik ve lenfoid kaynaklı primer tümörlere; ikinci sıklıkta ise komşu bölgelerdeki tümörlerin direkt yayılımı ve metastatik tümörlerine rastlanır Parafarengeal bölge tümörlerinin %80’i iyi %20’si kötü huyludur. Bazen bölge damarlarının büyümesi de yanıltıcı olabilir.



TONSİL HİPERTROFİLERİNDE HASTAYA YAKLAŞIM

Erişkin yaş grubunda yukarıda da söz edildiği gibi obstrüktif uyku apnesi görülebilmektedir. Hastaların temel yakınmaları horlama; uyku esnasında nefes durması ve solunum zorluğu ile gün boyu uyuklamadır. Minör yakınmaları, dikkat isteyen aktivitelerin yapılmasında ve devam ettirilmesinde zorluk; fiziksel olarak dinlendirmeyen uyku, uykudan yorgun kalkma, sersemlik hissi; kişilik değişiklikleri; idrak (anlama) zorlukları; sabah başağrıları; gece idrara kalkma ve impotanstır. Hastalardan hikaye alınırken bu hususların özellikle sorulması gereklidir.

Muayene bulguları, erişkinlerde aşırı kilo, kısa ve kalın boyun çevresine ek olarak irileşmiş bademciklerdir. Bu hastalarda burun içi, dil ve yumuşak damak muayenesi de dikkatli bir şekilde yapılmalı buralardaki mevcut patolojiler mümkünse ameliyatla düzeltilmelidir.

Üst hava yolunun değerlendirilmesi amacı ile endoskopi, Müller manevrası, radyolojik incelemeler (sefalometri, sineradyografi, floroskopi, videofloroskopi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yapılabilir.

Uyku çalışmaları olarak, gereken hastalarda polisomnografi yaptırılır. Polisomnografi, uykunun hem REM, hem non-REM evrelerini içermeli, hem supin hem lateral pozisyonlarda yapılmalı, en az 2-4 saat, ideal olarak tüm bir gece uykusunu kapsamalıdır. Çocuklarda kronik bademcik büyümesi, değişik derecelerde hava yolu obstrüksiyonuna yol açması nedeniyle, bademcik ameliyatı nedenlerinden birini oluşturmaktadır. Bademcikler doğumda küçüktür, daha sonra özellikle 1-4 yaşları arasında artan immünolojik(bağışıklık) aktivite dolayısı ile büyümeye başlar.

Kronik bakteriyel enfeksiyonlara ek olarak, sigara dumanına maruz kalmak ta, çocuklarda tonsiller hipertrofiye neden olmaktadır.

Çocuğun boyu, kilosu, büyüme eğrisi belirlenir. Doğumsal bir yüz ve gelişim problemi olup olmadığı araştırılmalıdır.Uyku polisomnogramı, her zaman mümkün olmayabilir. Çocuklarda standardizasyon zordur. Tıkayıcı semptomları ve irileşmiş bademcikleri olan çocuklarda, ameliyat esas tedavi olmakla birlikte; 3-6 hafta antibiyotik alımı sonrasında, hastaların %30’unda tıkayıcı semptomlarda düzelme görülebilmektedir. Ancak tekrarlama oranı yüksektir. Küçük çocuklarda hava yolu dar olduğu için, bu oran daha da yüksektir. Bademcik ameliyatıyla tıkayıcı semptomlar hızla düzelmekte ve altta yatan başka bir hastalık yoksa çocuğun gelişimi hızlanmaktadır. Çoğu kez geniz eti de büyümüş olduğu için aynı seansta geniz eti ameliyatı da yapılır. Yetişkinlerde ise ameliyat, özellikle apne ve buna bağlı görülebilen başta kalple ilgili sistemik bozuklukların düzelmesine katkıda bulunur.





Prof. Dr. Can KOÇ

Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları







Kaynak : doktorsitesi