TEK DİŞ İMPLANTI NEDİR? TEK DİŞ İMPLANTLARI ve YERLEŞİM İLKELERİ



Bir dişin endodontik, periodontal, ortodontik sebepler veya travma sonrası çekim endikasyonu ile ekstrakte edilmesi ve komşu iki dişin mevcut olduğu durumlarda, bu tek diş eksikliğinin implant yerleştirilmesi sureti ile telafisine "tek diş implantı" uygulaması (ing. "single tooth implant" replacement) denir.

Tek diş eksikliklerinin implantlar ile telafisine yönelik çalışmaların başarılı sonuçları çeşitli araştırmalarda saptanmasıyla, bu endikasyon da rutin implant tedavileri arasında yerini almıştır. Tek diş implantları, hastaların yüksek estetik beklentileri sebebi ile diğer implant uygulamalarından farklılık göstermektedir. Bu çalışmanın amacı, tek diş eksikliği durumunda uygulanan değişik sistemlere ait implantların klinik değerlendirmesini yaparak, bu endikasyona yönelik bulguları ortaya koymak ve estetik uygulamalar için gerekli prensipleri gözden geçirmektir. Literatürde de görüleceği şekilde tek diş implantı yapılan olgularda çiğneme işlevleri açısından bir sorunla karşılaşılmamaktadır. Tedavide başarıyı sağlayan en önemli unsurun planlama safhasında ve cerrahi aşamada implant lokalizasyonunu doğru biçimde gerçekleştirmek olduğu ortaya çıkmaktadır.

İmplant lokalizasyonunda dikkate alınacak noktalar komşu dişlere olan uzaklık, apiko-koronal konum, bukko-palatinal konumdur.

Komşu dişlere uzaklık: tek diş eksikliğinde yerleştirilen implantın komşu köklere eşit uzaklıkta olması ön görülmektedir. Komşu dişin periodontiumuna fazla yakınlaşıldığında mekanik irritasyon ve dolaşım bozukluğuna bağlı patolojik reaksiyonlar oluşabilir. Literatürde komşu köke en fazla 1 mm yakınlaşılabileceği önerilmektedir.

Apiko-koronal konumda implant kolesinin komşu dişlerin mine-sement sınırının en fazla 1.5mm apikalinde kalabileceği kuralı kabul görmektedir. Daha fazla gömülen implantlarda, kole çevresinde mukozaya destek veren kemiğin de apikalde kalmasından ötürü yumuşak doku konturunun asimetrik olarak apikalde konumlandığı ve bunun da kuron boyunun uzun tutulmasına yol açtığı saptanmıştır.

Bukko-palatinal konumda implantın bukkalinde en az 1mm kemik duvarının korunması gerektiği kuralı kabul görmektedir. Bukkal kemik duvarının yetersiz olduğu olgularda vestibülde rezorbsiyona bağlı resesyon ve takip eden kronik iltihabi komplikasyon riski vardır. Bukkalde yeterli kemiği bırakmak için okluzalden bakıldığında, implant orta ekseninin komşu dişlerin insizal kenarlarını birleştiren doğrunun palatinalinde kalması kuralı takip edilmektedir. Frez kullanımı sırasında bukkal duvara zarar verilmemesi için frez ucunun daha palatinale yönlendirilmesi gereklidir. Özellikle taze çekim boşluklarında soketin apikali ile bukkal kemik duvarı arasında kısıtlı bir mesafe bulunduğundan, soket apexinden kaçınarak frez ile palatinale yönlenilmesi önerilmektedir.

“Beyaz estetiğin” yanında, aynı oranda önemli diğer bir faktör yumuşak doku konturlarını betimleyen “kırmızı estetik”tir. Kırmızı estetiği sağlamak için, özellikle anterior bölgelerde, kemik destekli mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki seviyenin komşu dişler ile uyumlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Yumuşak doku konturlarını etkileyen en önemli unsurlardan biri de flap dizaynıdır. Flap dizaynı implant çevresindeki dokuların beslenmesini doğrudan etkileyen bir faktör ve sonucunda yumuşak doku konturlarını belirleyen bir faktördür. İmplant uygulaması sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal uygulamaları hesaba katılarak, önceden tahmin edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi göz önünde bulundurularak dikey ensizyonların kararı verilmeli ve vakaya uygun flap dizanı seçilmelidir. Rutin vakalarda, papilla koruyucu flap ile implantın bukko-palatal lokalizasyonunu belirlemeye yönelik ensizyon tekniğini içeren “estetik pencere” flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır.

İmmediat implant uygulamamlarında çoğunlukla flap kaldırmaya gerek kalmaksızın cerrahi işlem gerçekleştirilebilir (Olgu 1). Flapsız cerrahi, yumuşak doku konturlarında orijinal durumu değiştirmeden koruma amaçlı bir girişimdir. Flap kaldırılan olgularda operasyon alanındaki damar ağı ve periost zedelendiğinden kan beslenmesi bir süre sekteye uğrar. Kanlanmadaki azalma ve sonrasındaki iyileşme yangısı sırasında ortamın asiditesinin artması travma şiddeti ile orantılı büyüklükte bir kemik rezorpsiyonuna yol açar. Bu sebeple operasyon alanında yeterli görüşü sağlayacak en ufak lembo kaldırılmalıdır.

Papillerin korunması amaçlı olarak papillaları dışarda bırakan “papilla koruyucu” flap gerçekleştirilebilir. Dezavantajı kısıtlı görüş alanı bırakması, membran uygulamasına elverişli olmamasıdır. Ogmantasyon veya membran uygulaması gereği olan atrofik kretlerde “sulkuler flap” dizaynı tercih edilmelidir. Bu uygulamada dikey ensizyon yapmaksızın, komşu dişlerin sulkusları ve dişsiz alanda kret tepesinden geçen bir ensizyon hattı izlenir. Amaç ensizyonu kıstlı tutarak ve özellikle dikey ensizyondan kaçınarak flap içinden geçen kapilerleri hasara uğratmamak ve flap beslenmesini koruyarak iyileşme sürecine katkıda bulunmaktır. Ayrıca, flap yüzey alanının optimalde tutulması ile eleve edilen periost miktarını azaltarak kortikal beslenmeyi en az aksatmak, flap repozisyonunda kolaylık ve gergin olmayan flap gerçekleştirmek için dikkat edilmesi gerekli noktalardır.

Kret kalınlığının yetrsiz olduğu durumlarda uygulanabilecek yöntemlerden biri de “osteotom” kullanarak kret ekspansiyonu yapmaktır Bu tip uygulamalarda bukkal kemik duvarının daha ince olduğu ve osteotom kontrollü bir şekilde yönlendirilmez ise dirençin daha az olduğu bukkal yöne kaçarak kırılma veya fenestrasyon/dehisens tarzı defektlere yol açabileceği hatırlanmalıdır. Dolayısı ile osteotom gujunun apikalde palatinal yöne doğru gittiği kontrol edilerek çekiçleme yapılmalıdır.

Beyaz estetiğe yönelik olarak, porselen postlar ve palatinal vidaların kullanılması ek estetik katkılar sağlamaktadır. Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant uygulamalarında başarı öncelikle implant lokalizasyonunun doğru bir biçimde gerçekleştirilmesine dayanmaktadır.



Alıntı