Elektrokardiyogram (EKG) perioperatif devrenin her aşamasında kullanılan en önemli monitörizasyon tekniklerinden biridir. Preoperatif, intraoperatif ve postoperatif devrede erken tanı ve tedavi imkanı sağlar.







İNTRAOPERATİF EKG



1) Aritminin tanınmasını ve supraventriküler - ventriküler aritminin ayırt edilmesini sağlar.



2) İskeminin, özellikle ciddi koroner arter hastalığı olduğunu bildiğimiz hastada tanınmasını sağlar.



3) Elektrolit değişikliklerinin (ki anestezi ve mekanik ventilasyon sırasında sıklıkla ortaya çıkar) tanınmasını sağlar.



4) Kalıcı kalp pili (pacemaker) taşıyan hastalarda cerrahi girişim süresince izlenmesi gereklidir. Girişim pilin telinin veya ppilin kendisinin yakınında olabileceği gibi elektrokoter kullanımı da pilin fonksiyonunu etkileyebilir.







POSTOPERATİF EKG



1) Postoperatif devrede kan gazlarındaki veya elektrolit dengesindeki değişiklikler ile beraber olan aritmiler anestezik girişimin bir sonucu olabilir.



2) Postoperatif devrede gelişen miyokard iskemisinin veya infarktüsünün tanınmasını sağlar.







EKG DERİVASYONLARI



Klasik EKG derivasyonları intraoperatif olarak üç, dört veya beş elektrotun yerleştirilmesi ile uygulanabilir. Üç elektrot kullanılıyorsa ikisi sağ ve sol kola diğeri sol bacağa yerleştirilir. Dördüncü elektrot sağ bacağa, beşincisi ise prekordiuma yerleştirilir ki bu özellikle iskemi tanısında kullanılır. Klasik bipolar derivasyonlar D I sağ kol - sol kol D II sağ kol - sol bacak D III sol kol - sağ bacak D IV V1 V2 V3 V4 V5 V6 göğüs derivasyonlarıdır.







Aritmi tanısında en iyi derivasyonlar (elektrot yerleşim yerleri) :



1 - V1 derivasyonu : Beşinci elektrot olarak sternumun sağında dördüncü interkostal aralığa yerleştirilir. Spesifik ritm tanısı için en iyi görüntüyü veren rehberdir.



2 - Modifiye V1 derivasyonu (MCL1) : Bipolar derivasyondur, pozitif elektrot V1 pozisyonuna, negatif elektrot ise sol omuz veya sol klavikülanın altına yerleştirilir. Bu derivasyon özellikle yoğun bakımda kardiyak monitörizasyon ve aritmi tanısı için sık kullanılır.



3 - D II : Aritmi tanısı için üçüncü seçenektir. İntraoperatif olarak en sık kullanılan derivasyondur. Yalnız aritmi değil inferior duvar iskemisi tanısında da önemlidir.



4 - Ünipolar veya bipolar ösefagial derivasyonlar : Aktif elektrot ösefagus içinde özel ösefagial steteskopla yerleştirilir. Sol ventrikül arka yüzeyi ve AV düğüm monitörize edilebilir. İntraoperatif aritmi tanısında % 100 doğru tanı koydurur.



5 - İntrakardiyak elektrokardiyografi : Pulmoner arter kateteri (swan-Ganz) ile uygulanır. Tüm derivasyonları içerir ve en kompleks aritmilerin bile tanımlanmasını sağlar.



6 - İntrakardiyak kateter : Kalp bloku lokalizasyonu ve kompleks aritmi mekanizmasının tanısında kullanılır.







ARİTMİ NEDENLERİ VE TANISI



İntraoperatif aritmi insidansı % 16 - 62 arasındadır. En sık endotrakeal entübasyon ve ekstübasyon sırasında ortaya çıkar. Kardiyak patolojisi olan hastalarda ise % 40 - 60 oranında görülür.







PERİOPERATİF ARİTMİ OLUŞUMUNA NEDEN OLAN FAKTÖRLER



1 - Anestetik ajanlar : Halojenli hidrokarbonlar (örn.halotan, enfluran) aritmi oluştururlar. Özellikle halotan miyokardı hem endojen hemde eksojen katekolaminlere karşı duyarlı kılar. Kokain ve ketamin gibi bazı ajanlar da adrenerjik sinir ucundan noradrenalinin geri alınımını bloke ederek adrenalinin neden olduğu aritmilerin oluşumunu kolaylaştırır.



2 - Asit - baz dengesi ve elektrolit bozuklukları : Hiperventilasyon ve alkoloz serum potasyum seviyesini düşürür. Bu durum özellikle düşük potasyum seviyesi ile başlanılan hastalarda önemlidir. pH' da her 0.1 lik yükselme (alkoloz) serum potasyumunu 0,2 mEq/ L düşürür. Hipoventilasyon ve asidoz da serum potasyum seviyesinde artırır. PaCO2' nın yükselmesi veya pH daki her 0,1 lik düşme (asidoz) serum potasyumunu 0,2 mEq/L artırır.



3 - Endotrakeal entübasyon : Anestezi sırasında ortaya çıkan aritmilerin en sık nedenidir. Bu aritmiler genellikle ciddi hipertansiyonla birliktedir.



4 - Refleks stimülasyon : Vagal stimülasyon sinüs bradikardisine neden olur. Ayrıca okülokardiyak refleks gibi spesifik reflekslerde ciddi ritm değişiklikleri oluşturur.



5 - Anoksi ve hiperkarbi



6 - Kalp hastalığı olması



7 - Kalbe sokulan kateter ve teller : Swan-Ganz kateteri yerleştirilmesi sıklıkla ventriküler ekstrasistollere neden olur.



8 - Kalbin ve büyük damarların direkt stimülasyonu



9 - Derin anestezi







SİNUS RİTMİ VE SİNUS ARİTMİSİ



Sinus ritmi Sinoatrial (SA) nodülden orjin alan normal kardiyak ritmdir. Sinus aritmisi kalp hızının inspirasyonla artıp ekspirasyonla azaldığı normal bir kalp ritmidir. Klinik önemi yoktur, çocuk ve gençlerde sık görülür. Atropinle ortadan kaldırılabilir. JUNCTIONAL RITM (NODAL RİTM) Normalde SA düğümden çıkan bir uyarı atrioventriküler (AV) düğüme varır ve buradan da ventrikül içine aşağıya doğru yayılır. Nodal ritmde uyarı atrium içine geri döner. Nodal ritmin üç tipi vardır;



Hızlı nodal ritm (nodal taşikardi) : Burada impuls önce atriuma sonra ventriküle varır. P dalgası QRS ten önce gelir ancak P-R mesafesi kısalmıştır.



Orta nodal ritm : Burada impuls atrium ve ventriküle aynı zamanda gelir ve P dalgası QRS içinde kaybolur.



Yavaş nodal ritm (nodal bradikardi): Burada ise impuls önce ventriküle sonra atriuma gelir. Bu durumda P dalgası QRS kompleksinden sonra gelir.



1- Kalp hızı: 40 - 180 /dk arasında nodal bradikardiden nodal taşikardiye kadar değişebilir.



2- Ritm : Düzenlidir.



3- P / QRS oranı : 1/1 dir. Ancak P 'nin lokalizasyonuna göre görüntüsü değişebilir.



4- QRS kompleksi : P dalgası tarafından etkilenmedikçe normaldir.



5- Önemi : Nodal ritm özellikle halojenli anestetik ajanların uygulandığı anestezide sık görülür. Nodal ritm kan basıncı ve CO 'u normal hastalarda % 15, bir kalp hastalığı olanlarda ise % 30 oranında düşürür.



6- Tedavi : Genellikle tedavi gerektirmez ve ritm kendiliğinden normale döner. Eğer hipotansiyon ve perfüzyonda azalma söz konusu ise tedavi edilmelidir. Atropin, Efedrin veya İzoproterenol SA düğümün aktivitesini artırmak amacıyla verilebilir. Küçük bir doz süksinilkolin (iv 10 mg) halotan veya enfluran uygulanan anestezide nodal ritmi sinüs ritmine döndürebilir. Bu, süksinilkolinin bir sempatik gangliyon stimülatörü gibi etki etmesi nedeniyle oluşur. Bazı vakalarda (sempatik stimülasyon) propranolol uygulanması ritmi düzeltir.







PREMATÜR ATRİAL KONTRAKSİYONLAR (ATRİAL EKSTRASİSTOLLER)



Atrium içinde SA düğüm dışındaki ektopik bir odaktan doğarlar. QRS kompleksleri arası düzensiz olduğunda şüphelenmelidir.



1- Kalp hızı : Ekstrasistolün sıklığına bağlı olarak değişir.



2- Ritm : Düzensizdir.



3- P / QRS oranı : Genellikle 1/1 dir. P dalgası değişik şekillerde görülebileceği gibi QRS veya T dalgası içinde de kaybolabilir.



4- QRS kompleksi : Normaldir.



5- Önemi : Genellikle tehlikeli değildir, ancak çok sık olması diğer supraventriküler taşiaritmilere yol açabileceği gibi digital entoksikasyonunun bir işareti de olabilir.



6- Tedavi : Genellikle gereksizdir. Nadiren hemodinamik fonksiyonda bir bozulmaya neden olursa digital, propranolol veya verapamil uygulamak gerekir.







SİNÜS BRADİKARDİSİ



1- Kalp hızı : 40 - 60 /dk



2- Ritm : Düzenlidir.



3- P / QRS oranı : 1/1 dir.



4- QRS kompleksi : Normaldir.



5- Önemi : Sinüs bradikardisi ß-adrenerjik blokörle tedavi edilen iskemik kalp hastalarında istenen bir durumdur. Akut miyokard infarktüsünde, narkotikler ve neostigmin gibi ajanlarla da görülebilir. Hipotansiyon veya ekstrasistollerle birlikte olmadıkça önemi azdır.



6- Tedavi : Genellikle gereksizdir. Ancak hipotansiyon veya ekstrasistollerle birlikte olursa atropin endikedir.







SİNÜS TAŞİKARDİSİ



Anestezi ve cerrahi sırasında çok sıklıkla görülen bir aritmidir. Bir çok nedenle oluşabilir: Ağrı, ateş, yüzeyel anestezi, hipovolemi, ruhsal durum, kalp yetmezliği ve hipertiroidizm, nedenlerin bazılarıdır.



1- Kalp hızı : 100 /dk üzerindedir. SA düğümün üst hız sınırı 150-170 /dk atımdır ki bu durum ciddi maliğn hipertermide görülebilir.



2- Ritm : Düzenlidir.



3- P / QRS oranı : 1/1 dir.



4- QRS kompleksi : Normaldir. Ancak hızın çok fazla artması halinde miyokard iskemisine yol açarak ST segmentinde çökmeye neden olabilir.



5- Önemi : Bir kalp hastasında taşikardinin uzun sürmesi, miyokardın işini artırır ve konjestif kalp yetmezliğini hızlandırır. Taşikardi koroner perfüzyon süresini azaltarak ST - T dalgasında değişikliğe neden olur ve anjina pektorisi davet eder. Tanıda majör sorun kalp hızının 150 /dk olması durumudur ki, bu hız sinüs taşikardisi dışında paroksismal atrial taşikardi (PAT) veya 2 :1 bloklu atrial flatterde de görülür. Bu üç aritmi bazen karotid sinus masajı ile ayrılabilir. EKG 'de P dalgalarının incelenmesi tanıyı koydurur.



6- Tedavi : Altta yatan neden tedavi edilmelidir. İskemik kalp hastalığı olup da ST segmenti değişikliği olanlarda neden belirlenince propranolol uygulamak gerekebilir. Böylece miyokard iskemiden korunmuş olur. Eğer kalp hızı >160/dk veya inatçı bir taşikardi söz konusu ise bu durum özellikle çocuklarda konjestif kalp yetmezliğine yol açabilir. Digital ancak kalp yetmezliği varsa kullanılmalıdır.







PAT - PAROKSİSMAL ATRİAL TAŞİKARDİ



Paroksismal atrial taşikardi (PAT) süratli anormal P dalgası silsilesidir.



1- Kalp hızı : 150 - 250/dk arasındadır.



2- Ritm : Genellikle düzenlidir.



3- P/QRS oranı : 1/1 dir. P dalgası sıklıkla anormaldir ve zor görülür.



4- QRS kompleksi : Normaldir. ST-T depresyonu mutattır.



5- Önemi : Ciddi hemodinamik bozukluğa neden olur. PAT yüksek atrial hız ve yavaş AV iletime bağlı olarak AV blokla birlikte bulunabilir. Bir çok hastada PAT + 2:1 blok digital entoksikasyonunu gösterir.



6- Tedavi : Mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavi basamakları :



a)Vagal stimülasyon : Tek taraflı karotid sinus masajı.



b) Verapamil : 5 - 10 mg iv vakaların % 90 'nında başarılı bir sonuç sağlar bu nedenle ilk seçilecek ilaçtır.



c) Propranolol : 0,5 mg iv bolus.



d) Edrofonyum (Tensilon) : 5 - 10 mg iv bolus.



e) Fenilefrin : Eğer hasta hipotansif ise 100 g iv bolus olarak uygulanır. Kan basıncını artırırken vagal refleksle kalp hızını da düşürür.



f) Digitalizasyon : Cedilanid 0,8 mg (2 amp) iv bolus.



g) Kardiyoversiyon.







ATRİAL FLATTER



Hızlı atrial taşikardidir. Genellikle AV blokla birliktedir. EKG'de P dalgalarının yerini düzenli f (flatter) dalgaları almıştır. Testere dişi görünümü verir.



1- Kalp hızı : Atrial hız 250 - 350/dk ventriküler hız ise 150/dk civarındadır.



2- Ritm : Atrial ritm düzenlidir, ventriküler hız blok tipine göre düzenli veya düzensiz olabilir.



3- P / QRS oranı : Genellikle 2:1 blok olmaklabirlikte 2:1 - 8:1 arasında değişir.



4- QRS kompleksi : Normaldir. T dalgaları F dalgaları içinde kaybolmuştur.



5- Önemi : Ciddi kalp hastalığı ile birlikte bulunur.



6- Tedavi :



a) Seçilecek ilk tedavi girişimi çok düşük voltajda (10-40 watt/sn) kardiyoversiyon uygulamaktır. Vakaların % 90 'nında etkindir.



b) Verapamil : 5 - 10 mg iv.



c) Digitalizasyon ve gerekirse propranolol.







ATRİAL FİBRİLASYON



EKG'de P dalgalarının yokluğu ile karakterize hızlı atrial ritmdir. En düzensiz ritmdir ve nabız defisiti ile birliktedir. Apeks ve radyal nabız arasında atım farkı vardır.



1- Kalp hızı : Atrial hız 350 - 500/dk ventriküler hız ise 60-170/dk arasındadır.



2- Ritm : Çok düzensizdir.



3- P/QRS oranı : P dalgası yoktur, f dalgaları yerini almıştır.



4- QRS kompleksi : Normaldir.



5- Önemi : Ciddi kalp hastalığı ile birliktedir.



6- Tedavi :



a) Digital : Ventriküler cevabı yavaşlatmak için genellikle kullanılır. Gerekirse propranolol veya Verapamil tedaviye eklenir.



b) Yakın bir başlangıcı olan atrial fibrilasyonda yeniden sinüs ritmine dönüş kardiyoversiyon ile sağlanabilir.







PREMATÜR VENTRİKÜLER KONTRAKSİYONLAR (VENTRİKÜLER EKSTRASİSTOLLER)



Anestezi altında ve kardiyak hastalarda en sık görülen aritmidir.



1- Kalp hızı : Ekstrasistolün sıklığına bağlıdır.



2- Ritm : Düzensizdir.



3- P / QRS oranı : Ventriküler eksrasistolle P dalgası görülmez.



4- QRS kompleksi : Geniş ve değişiktir.



5- Önemi : Çok tehlikeli bir aritmidir, ventriküler taşikardi veya fibrilasyona yol açabilir.



6- Tedavi :



a) Tedavide ilk olarak altta yatan hipokalemi veya hipoksi gibi bir neden varsa hemen düzeltilmelidir. Anestetik ajan miktarı azaltılmalı, % 100 O2 ile ventilasyon sağlanmalı, eğer devam ederse ;



b) Lidokain : Başlangıç dozu olarak 1,5 mg/kg i.v bolus şeklinde, tekrarlayan ekstrasistollerde ise 1 - 4 mg/dk (20 - 40 mg/kg/dk) dozunda enfüzyonla verilmeli,



c) Ek tedavi : Propranolol, bretilyum, prokainamid, kinidin, verapamil, atropin veya pil ile desteklenmelidir.







VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ



1- Kalp hızı : 100 - 200/dk arasındadır.



2- Ritm : Genellikle düzenlidir.



3- P / QRS oranı : Sabit bir ilişki yoktur.



4- QRS kompleksi : Genişlemiştir.



5- Önemi : Akut başlangıç hayatı tehdit eder, acil tedavi gerektirir.



6- Tedavi :



a) Lidokain ve/veya acil kardiyoversiyon.



b) Tekrarlaması halinde ventriküler ekstrasistol tedavisinde kullanılan tüm ilaçlar uygulanabilir.







VENTRİKÜLER FİBRİLASYON



Ventrikül tamamen asenkron ve efektif olmayan bir kasılma gösterir. Efektif bir kardiyak output (CO) sağlayamaz.



1- Kalp hızı : Hızlı



2- Ritm : Düzensizdir.



3- P / QRS oranı : -



4- QRS kompleksi : Görülmez.



5- Önemi : Efektif CO 'un olmaması nedeni ile hayat eksternal kalp masajı gibi yapay yöntemlerle sürdürülebilir.



6- Tedavi :



a) Acilen kardiyopulmoner resüsitasyona başlanmalı ve acil defibrilasyon uygulanmalıdır. Eksternal defibrilasyon 200 - 400 watt/sn bir akımla yapılmalıdır.



b) Destek tedavisi : Lidokain veya propranolol, bretilyum uygulanabilir. Bazı vakalarda kalbe tonüs kazandırmak ve fibrilasyonu kabalaştırarak defibrilasyon uygulamak için adrenalin kullanılır.