Kistik Nodül Ne Demektir?

Soğuk nodüllerin % 10-20’si kistik nodüllerdir. Kistik nodül demek içinde sıvı bulunan nodül demektir. Bu sıvı çikolata, saman sarısı veya kanlı renkte olabilir. Bu rengin kistte kanser olması açısından bir önemi yoktur. Kistik nodüllerin içindeki sıvı iğne ile boşaltılabilir. İğneyle boşaltma sonrası % 50’ye yakın hastada kistik nodülün çapında azalma olur ve tekrar sıvı birikmez. Ancak % 20-30 hastada tekrar sıvı birikir. Tiroit hormon ilaçları (Tefor veya Levotiron) tedavisi kistlerin tedavisinde pek başarılı olmaz. Sadece içi sıvı ile dolu kistlerde pek kanser görülmez. Yarısı kistik yarısı sert nodüllerde ise kanser riski artar. Tekrar oluşan kistik nodüller genellikle çapı 4 cm’den büyük nodüllerdir ve bunların ameliyatla alınması gerekir.



İyi Huylu, Soğuk ve Tek Nodüllerde Levotiron veya Tefor İlacı İle Tedavi

Tiroit nodülünün iyi huylu olduğu biyopsi ile anlaşıldıktan sonra, eğer sıcak nodül değilse ve TSH hormonu çok düşük değilse ve tek nodül ise sentetik T4 ilacı (Tefor veya Levotiron) ile tedavi yapmaktayız. Bu ilaç tedavisiyle çapı küçük olan nodüllerde, Hashimoto hastalığıyla birlikte bulunan nodüllerde ve yeni oluşmuş nodüllerde iyi cevap alıyoruz. Bu ilaç TSH hormonunun salgılanmasını azaltarak nodülün büyümesini önler ve küçülmesini sağlar. Ancak; sertleşmiş, çapı 2.5 cm’den büyük ve kistik nodüllerde bu ilaçlarla yapılan tedaviye pek cevap alamıyoruz. Bu tür nodüllerde en iyisi ameliyat yapmaktır.



İlaç Tedavisi Ne Kadar Sürer?

Nodül tedavisinde kullanılan ilaç bir yıl süre ile veya daha fazla verilebilir. Buna, durumunuza göre doktorunuz karar verir. İlaç, yani Tefor veya Levotiron TSH 0.3-1.0 U/L arasında olacak şekilde verilir. Eğer nodülün çapında bu süre sonunda küçülme olmazsa ilaç tedavisi kesilerek ilaçsız olarak takip edilir. Eğer nodül çapı bu tedaviyle küçülmüşse ve bu küçülme el ile yapılan muayenede veya ultrason ile de ortaya konmuş ise ilaç dozu azaltılarak TSH’ yi 0.3-1.0 U/L arasında tutacak şekilde ilaç kullanmaya devam edilir.



Eğer ilaç tedavisi sırasında nodül büyürse tekrar biyopsi yapılır ve hasta ameliyat edilir. Kalp hastalığı yoksa ve ilaç yan etki oluşturmuyorsa bazı hastalarda ilaçlar uzun süre verilebilir. Ancak yaşlılar da ilacın yan etkisi fazla olacağından pek verilmez. İlaç tedavisi TSH hormon düzeyi normalin altına düşmüş kişilere verilmez. TSH hormonu normalin altına düşmüş kişilerde ilaç alınırsa çarpıntı, terleme ve kilo kaybı oluşur. Nodüler guatr tedavisinde kullandığımız Tefor veya Levotiron tablet veya benzeri ilaçları biz ufak dozda başlanıp (1/4 tablet) (25 ï�*g/gün gibi), 4-5 günde bir ¼ tablet (25 ï�*g) artırarak günlük 1-1.5 tablet dozuna kadar çıkmaktayız. Bazı hastalar günlük bir tablet ilaç dozu ile 2-3 hafta içinde çarpıntı gibi belirtiler gösterebilmektedir. Bu tür hastalarda ilaç dozunun azaltılması ve hormon tetkiklerinin tekrarlanması gerektiği gibi tedaviye Dideral veya Tensinor ilacını ilave etmek faydalı olur.



Tefor veya Levotiron ilacının dozu 3-4 ayda bir serum T3 ve TSH düzeylerine bakılarak ayarlanır. Tedavi sırasında T3 normal sınırlar içinde, TSH ise 0.3-1.0 U/L arasında olmalıdır



İlaç tedavisi sırasında nodül büyürse hasta ameliyat edilmelidir.Menopozdaki kadınlarda kemik erimesi riski olduğundan ilaç kullanılacaksa TSH hormonunun normal değerin altına inmemesine çalışılır. TSH hormonu normal sınırlarda olduğu müddetçe ilacın kemiklerinize zararı olmaz.



Burada belirtilmesi gereken önemli bir konu nodüllerin çapının tedavi ve gözlem süresince değerlendirilmesi sırasında farklı kişiler tarafından muayenesi veya farklı kişilerce ultrason ile değerlendirilmesinin yanlış sonuçlara götürebilmesi gerçeğidir. Bu nedenle nodül aynı hekim tarafından tedavi süresince değerlendirilmeli ve yine takip ultrasonlarının aynı laboratuvar tarafından yapılması gerekir.



Tefor veya Levotiron İlacı Nasıl Kullanılır?

Kullandığınız Tefor veya Levotiron ilacı genellikle sabah aç karna yemekten yarım saat önce alınır. Bu ilacı kullanırken aynı öğünde başka ilaç kullanmamaya çalışınız. İlacınızı her gün aynı saatte kullanmanız da önemlidir. İlacı aç karna alırken tok karna almaya başlarsanız bu durumu doktorunuza bildiriniz. Bu durumda İlacın dozunu artırmak gerekebilir. Bu ilaçları alırken demir ilacı, kalsiyum hapı, posa kapsülleri ve soya ilacı veya soya proteinini aynı zamanda almayınız. Bu ilaçlar Tefor veya Levotiron ilacının emilişini bozar. İlaç kullanmaya başladıktan sonra çarpıntı, terleme, kilo kaybı gibi şikayetler oluyorsa ilaç fazla geliyor demektir. Bu durumda hemen doktorunuza başvurunuz.



İlaç Kullanan Hastalar Kontrollere Gitmelidir:

İlaç kullanan hastaların doktorun önerdiği tarihlerde kontrollere giderek nodülün küçülüp küçülmediği, baskı belirtileri ortaya çıkıp çıkmadığı ve hormonlarda değişiklik olup olmadığının araştırılması gerekir. Bu takip veya kontrollerde eğer nodülün büyüdüğü saptanırsa tekrar biyopsi yapılır. TSH hormonunda çok düşme varsa ilaç dozu azaltılır. Kontroller sırasında kan verecekseniz ilacınızı kan verdikten sonra alınız. Kontroller sırasında tiroit hormon tetkikleri ve tiroit ultrasonu yapılarak nodülün büyüklüğündeki değişiklik daha iyi anlaşılır.



Gebelikte Tiroit Nodülü Nasıl Tedavi Edilir?

Tiroit nodülü olan gebe bir kadın gebe olmayan nodüler guatrlı bir hasta gibi tedavi edilir. Ancak gebelikte tiroit sintigrafisi çekilmez, sadece tiroit ultrasonu çekilir.Tiroit nodülleri gebelikte de biyopsi ile incelenmelidir. Eğer biyopsi sonucu kanser çıkarsa tiroit ameliyatı ya gebeliğin ikinci 3 ayında ya da doğum sonrası yapılır. Kanserin türüne göre buna doktorunuz karar verir. Bazı kanser türleri hariç genellikle doğum sonrası ameliyat yapılır.



Sıcak Nodüller Nasıl Tedavi edilir?

Sıcak nodüllerde de mutlaka biyopsi yapılmalıdır. Bazı merkezlerde sıcak nodüllerden biyopsi yapılmadığına şahit olmaktayız. Sıcak nodüllerde kanser oranı az olsa bile olmayacak anlamına gelmez. Bu nedenle daha önce de belirttiğimiz gibi nodül sıcak da olsa soğuk da olsa mutlaka biyopsi yapılmalıdır.



Sıcak bir nodül 2.5-3 cm’den küçük ve tiroit hormonları normal ise herhangi bir ilaç veya tedavi yapılmadan sadece belirli aralıklarla takip edilir. Takipten maksat belirli aralıklarla tiroit hormonları ve tiroit ultrasonu yapılmasıdır. Takip sırasında hormonlar yükselirse radyoaktif iyot tedavisi yapılır veya ilaçlarla hormonlar normale getirilip ameliyat edilir. Sıcak nodüllerin %20-30’unda, özellikle de çapı 2.5-3 cm’den büyük olanlarda, ileride aşırı tiroit hormon salgılanması yani hipertiroidi hastalığı gelişme ihtimali yüksektir. Bu nedenle çapı 2.5 cm’den büyük sıcak nodüller aşırı hormon salgılamasa bile radyoaktif iyot tedavisi veya ameliyat ile tedavi edilmelidir.



Sıcak nodüllerde tiroit hormon ilacı (Tefor veya Levotiron) ile tedavi yapılamaz. Bu hastalarda tiroit hormon ilacı alınırsa kandaki tiroit hormonları artar ve nodül çok çalışmaya başlar.



Sıcak nodülü olan bir kişi yaşlı veya kalp hastalığı varsa hormonları normal olsa bile radyoaktif iyot tedavisi yapılır. Çünkü sıcak nodül herhangi bir anda aşırı tiroit hormonu salgılamaya başlayarak kalp hastalığını kötüleştirebilir.



Yaşlı ve TSH hormonu kanlarında düşük olan yani başlangıç halinde tiroit bezi fazla çalışması (hipertiroidi) olan hastalarda ise Propycil veya Thyramazol gibi ilaçlar verilir ve arkasından radyoaktif iyot ile tedavi yapılır.



Tiroit Bezinde Birden Fazla Nodül Olması (multinodüler guatr)

Tiroit bezinde birden fazla nodül olmasına tıp dilinde ‘’multinodüler guatr ‘’denir. ‘’Multi’’ kelimesi çok anlamına gelmektedir. Tiroit bezinde birden fazla nodülün olduğu multinodüler guatr özellikle iyot yetmezliği olan bölgelerde ve genellikle ileri yaştaki kişilerde saptanır. Bu hastalarda da nodüllerin sıcak mı soğuk mu olduğunu anlamak için tiroit sintigrafisi yapılabilir. Bazen nodüllerin hepsi soğuk nodül olabildiği gibi biri sıcak diğerleri soğuk olabilir. T3, T4 ve TSH hormonları yapılarak hormonlar kontrol edilir. Tiroit bezinde birden fazla nodülü olan kişilerde tiroit hormonları normal ve nodüllerin çapı küçükse bu hastaların çoğunda herhangi bir şikayet olmaz. Eskiden içerisinde nodül olmayan bir guatrda yıllar geçtikçe yeni nodüller ortaya çıkar ve multinodüler guatr gelişebilir.



Tiroit bezinde tek nodülü olan hastalar gibi, bezde birden fazla nodülü olan hastalarda da nodüllerden mutlaka iğne biyopsisi yapılmalıdır. Nodülü çok olan bu hastalarda da kanser oranı tek nodülde olduğu gibi % 5 civarındadır. Tiroit bezindeki tüm nodüllerden biyopsi yapılmaya çalışılır. Biyopside kanser şüphesi veya kanser çıkarsa hemen ameliyat yapılır. Biyopsi iyi huylu ise takip edilebilir.



Bu hastaların bir kısmında tiroit hormonları normaldir. İyotlu tuz yerlerse nodüller aşırı hormon salgılamaya başlayabilir; bu nedenle iyotsuz tuz yemelidirler. Hormonları normal olan hastalar 4-6 ayda bir tiroit hormonları ve tiroit ultrasonu yapılarak takip edilir. Bezinde birden fazla nodülü olan kişilerin çoğunda Tefor veya Levotiron gibi ilaçlarla yapılan tedavi kanda tiroit hormonlarının artmasına neden olabildiği için pek tercih edilmese de, genç, küçük guatrı olan ve TSH hormonu normal seviyede olan hastalarda bir süre Levotiron veya Tefor ilacıyla tedavi yapılabilir. Nodüllerin çapı küçük (2.5 cm’den küçük) ise genellikle ilaç vermeden 4-6 ay aralarla takip yapılır. Bu takiplerde nodüller büyürse ameliyat edilir. Eğer hastanın TSH hormonu düşük ise (0.1’den küçük) Tefor veya Levotiron ilacı verilmez, çünkü zararlı olur. Bu nedenle ameliyat tercih edilen tedavi şeklidir.



Multinodüler guatrlı hastalarda TSH hormonu düşük seyrediyorsa, yani bez fazla çalışıyorsa Propycil veya Thyromazol gibi tiroit hormon yapımını engelleyen ilaçlar verilir ve daha sonra ameliyat yapılır. Bazen bu hastalarda tiroit hormonları yüksek yani tiroit bezi aşırı çalışıyor olabilir. O zaman Propycil veya Thyromazol gibi ilaçlarla hormonlar normale getirilir ve arkasından radyoaktif iyot tedavisi veya ameliyat yapılır.



Hangi Nodüller Ameliyat Edilmelidir?

Tiroit iğne biyopsisi sayesinde ameliyata verilecek hasta sayısında büyük azalma olmuştur. Nodül var diye hemen ameliyat olmak gerekmez. Nodül küçük ( çapı 2.5 cm’den küçük) ve biyopsi iyi huylu çıkmış ise bu hastalar ameliyat yapılmadan takip edilebilir. Bir endokrinoloji uzmanına başvurarak nodülünüzü kontrol ettirmenizde fayda vardır. Ameliyat edilmesi gereken nodüller ise şunlardır:



1. Yapılan biyopside kanser çıkan veya kanser yönünden şüpheli nodüller.

2. Biyopside folliküler tümör olduğu saptanan nodüller.

3. Biyopside Hurthle hücreli tümör olduğu saptanan nodüller

4. Tefor veya Levotiron ilacı kullanıldığı halde büyümeye devam eden nodüller ile bu ilaçlar kullanırken yeniden ortaya çıkan nodüller.

5. 4 cm’den büyük kistik nodüller.

6. İğneyle içindeki sıvı boşaltılmasına rağmen tekrar içine sıvı biriken kistik nodüller.

7. Yemek borusu veya soluk borusuna baskı yapan iyi huylu büyük nodüller

8. Graves hastalığı ile birlikte nodül varsa

9. Sıcak nodüllerden çapı 2.5 cm’den büyük olanlar

10. Çapı 3 cm’den büyük olan iyi huylu sert nodüller

11. Nodülün göğüs kafesi içine girmesi durumunda ( Dalan guatr)



Nodüler Guatrda Ameliyat

Nodüler guatrda ameliyatta alınacak bez miktarı nodül sayısına, nodülün iyi veya kötü huylu olmasına göre değişmektedir. Bu nedenle ameliyat öncesi mutlaka biyopsi yapılmalıdır.



Ameliyat sırasında Frozen tetkiki yapmak ameliyatta alınacak bez miktarı konusunda faydalı olmaktadır. Frozen işlemi ameliyat sırasında alınan nodülün hemen yakında bulunan patolog tarafından incelenerek iyi huylu veya kanser olup olmadığını ameliyat eden doktora ameliyat sırasında bildirmesidir. Eğer frozen incelemesinde nodülün iyi huylu olduğu saptanırsa ve tek nodül ise nodülün olduğu tiroit lobu ve karşı lobun az bir kısmı alınır. Yani geriye normal tiroit dokusu bırakılır. Eğer frozen incelemesinde nodülün kanser olduğu rapor edilirse tiroit bezinin hepsini almak gerekir. Bu nedenle frozen tetkiki yapılan bir hastanede ameliyat olmak daha avantajlıdır.



Ameliyat öncesi yapılan tiroit biyopsisinde nodülün kanser olduğu saptanmışsa tiroit bezinin tamamı çıkarılır. Tiroit kanserli bir hastada tiroit bezinin bir kısmını bırakmak yanlış bir ameliyat şeklidir.



Aynı Hastada İkinci Ameliyat Ne Zaman Yapılır?

Ameliyat edilen nodüler guatrlı bir hastada önceden yapılan biyopside nodülde kanser olmadığı saptandığı halde patolojik incelemede tiroit bezinde nodülün olmadığı başka bir alanda milimetrik çapta, yani küçük bir kanser odağı çıkarsa, biz hastayı tekrar ameliyat ettirip geri kalan tiroit dokusunu da aldırıyoruz ve arkasından radyoaktif iyot tedavisi yapıyoruz. Çünkü biz ufak kanserlerin de yayılabileceğinden (böyle hastalarımız var) endişe ederek tekrar ameliyatı tercih ediyoruz. Bazı merkezler ise çapı 1 cm altında kanser çıkarsa ve bu kanser iyi sınırlı ve tek odak ise ve hasta 45 yaşın altındaysa tekrar ameliyat yaptırmadan tiroit hormon ilacı ile hastayı takip etmekte ve hastayı tekrar ameliyat ettirmemektedir.



Nodül İçin Ameliyat Olan Hastada Ameliyat Sonrası Kontrol

Ameliyat geçiren kişilerin % 30’unda 3 yıl sonra tekrar nodül gelişebildiğinden tekrar nodül gelişimini önlemek için Tefor veya Levotiron ilaç tedavisi almaları uygun olur. Son yapılan bir çalışmada ameliyat olan nodüler guatrlı hastalardan günde 1 tablet Tefor veya Levotiron ilacı kullananlarda % 5 oranında tekrar nodül geliştiği saptanmışken ilaç almayanların %42’sinde tekrar nodül ortaya çıkmıştır. Bu nedenle biz ameliyat olan hastalara ilaç tedavisi yapıyoruz.



Ameliyat olan kişilerde ellerde uyuşma ve kasılma oluyorsa mutlaka kalsiyum ölçümü yapılmalıdır. Bu belirtiler kanda kalsiyumun düştüğünü düşündürür. Ameliyat olan kişiler belirli aralıklarla tiroit hormon tetkikleri ve kalsiyum ölçümleri yaptırmalılardır. Tiroit hormonlarında düşme varsa buna uygun olarak doktorunuz ilaçlarınızı ayarlayacaktır.



Ameliyat sonrası belirli aralıklarla (6 ayda bir veya yılda bir) tiroit ultasonu yapılması da faydalıdır. Ameliyat olsanız bile bazen tekrar nodül oluşabilir. Diğer önemli bir nokta ameliyat olduktan sonra kontroller için endokrinoloji uzmanına gitmeniz gerektiğidir. Sizin hormonlarınızı ve ilacınızı ameliyat sonrası Endokrinoloji uzmanı ayarlayacaktır.



Ameliyat Olan Bir Hastada Yeniden Nodül Oluşursa Nasıl Tedavi Edilir?

Önceden ameliyat geçirmiş nodüler guatrlı hastaların % 2.5-20’sinde tekrar nodül gelişebilir. Yeni nodül oluşumu genellikle ameliyattan 3-6 yıl sonra olur. Bazı araştırmalarda ameliyattan 3 yıl sonra % 25-30 oranında tekrar nodül oluştuğu saptanmıştır.



Tekrar nodül oluşmasının bir nedeni ilk ameliyatta fazla doku bırakılmasıdır. Özellikle birden fazla nodülü olan (multinodüler guatrlı) hastalarda ameliyat sonrası tekrar nodül oluşması sıktır. Bu nedenle multinodüler guatrlı hastalarda tiroit bezinin tamamı ameliyatta alınmalıdır.



Diğer bir neden ameliyat sonrası Tefor veya Levotiron ilaç tedavisinin verilmemesi veya iyot yetmezliğinin devam etmesidir. Ülkemiz gibi iyot yetmezliğinin olduğu bir ülkede ameliyat sonrası ilaç tedavisi faydalı olur. Eğer kişide iyot eksikliği varsa (idrarda iyot bakılarak anlaşılır) iyotlu tuz kullanımı da nodül gelişimini bu tür hastalarda önler. Tekrar nodül oluşmasının bir önemli nedeni genetik olarak nodül oluşumuna eğilimli olmaktır. Ailesinde guatr olan hastalarda ameliyat sonrası nüks daha fazla görülmüştür. Bu nedenle ailesinde guatr olan hastalarda ameliyat sonrası Tefor veya Levotiron ilacı kullanmak faydalıdır.



Ameliyat sonrası tekrar nodül oluşan hastalarda yapılacak işlem ilk defa nodül saptanan bir hasta gibi iğne biyopsisi yapmak ve hormon tetkikleriyle inceleme yapmak ve ona göre tedaviyi düzenlemektir.



Nodülü Olan Bir hastanın Beslenmesinde Dikkat edeceği Hususlar:

Nodülü olan kişiler iyotsuz tuz yemelidir. İyotsuz tuz bazı firmalar tarafından üretilmektedir. İyotsuz tuz bulunamaz ise kaya tuzu yenmelidir. Ayrıca içerisinde iyot bulunan öksürük şurupları içilmemeli ve röntgen çekilirken kullanılan ilaçlardan içerisinde iyot olanlar mümkünse kullanılmamalıdır. Alınan fazla iyot nodülün aşırı çalışmasına ve fazla tiroit hormonu üretmesine neden olabilir. Diğer besinlerden yenmemesi gereken gıda, sebze veya meyve yoktur.