Balon Anjiyoplasti-Stent Nedir?

Balon Anjiyoplasti-Stent Nasıl Yapılır?

Balon ve Stentte Riskler?

Hastane Sonrası İzlem


--------------------------------------------------------------------------------

Anjiyoplasti işlemi kalp damarlarında görülen darlık ve tıkanıklıkların açılması ve dolayısı ile kalbin gereksinimi olan kan akımının rahat sağlanması amacıyla darlık bölgesinin mekanik olarak genişletilmesidir.



Koroner damarlarda (kalp damarları) kullanılan balonlar damarın çapı ve darlığın uzunluğuna göre değişik çap ve uzunluklarda olabilirler (örneğin çapı 1.5-4.0 mm arası ve uzunluğu da 8.0-40.0 mm arası olabilir). Balon, inik haldeyken darlık bölgesine yerleştirip içi röntgen ışınlarını geçirmeyen bir sıvı ile (kontrast madde) doldurulup belli bir basınca kadar (çoğunlukla 6-10 atmosfer) şişirilir ve darlık mekanik olarak açılır. Balonun içinde röntgen ışınlarını geçirmeyen bir sıvı olduğu için balonun nerede olduğu ve darlığı ne kadar açtığı floroskopi (röntgen ışınları ile canlı ve hareketli görüntüler) ile anlaşılabilir. Daha sonra balonun içindeki sıvı geri çekilir (yani indirilir) ve geri alınır. Resimde koroner balon dış ortamda şişirilmiş olarak görülüyor.



Balon ile koroner damarlardaki darlıklar genişletildikten sonra, aynı bölgede sık olarak tekrar daralma (recoil) gelişiyordu veya damar duvarının iç yüzünde küçük bir yırtıktan (diseksiyon) dolayı damarın tam tıkanması ve buna bağlı problemler sıklıkla oluşuyordu.

Bunun üstesinden gelmek için damar duvarına mekanik olarak destek olan ağ şeklinde çelik kafesler (stent) geliştirildi. Günümüzde koroner stentler, çok sık olarak balon ile genişletme sonrasında veya direk olarak (darlığa balon uygulamaksızın doğrudan) yaygın olarak kullanılmaktadır.

Stentler balonun üzerinde sıkıştırılmış olarak darlık bölgesine ilerletilmekte, daha sonra balon şişirilerek (dolayısı ile stent de genişletilerek) stent damar duvarına yerleştirilmektedir. Böylece stent, damarın erken daralmasını ve iç yüzünde olabilecek küçük yırtıkların problem oluşturmasını önlemektedir. Resimde koroner stent dış ortamda genişletilmiş haliyle görülüyor.

Balon tedavisi işlemi de aynı koroner anjiyografi gibidir. Ancak balon yapılacak damarın özelliklerine bağlı olarak işlem biraz daha uzun sürebilir. Koroner damarlarda önemli darlık ve/veya tıkanıklık görüldüğünde, eğer uygunsa, aynı seansta veya daha sonra balon anjiyoplasti yapılabilir.

---------- Post added 13.02.17 at 22:20 ----------

Bir damar kesitinde balon işlemini görüyoruz. Darlığın olduğu bölgeye (darlığı ateroskleroz sonucu gelişen plak oluşturuyor) balon ilerletiliyor (A). Balon darlık bölgesine yerleştirildikten sonra şişirilerek darlık bölgesi genişletiliyor (B).

Balon anjiyoplastide, damar içindeki dar olan bölgede, özel olarak yapılmış balon, kısa süreli olarak şişirilerek darlık genişletilir. Daha sonra balon indirilerek geri alınır. Balon, aynı damarda birden fazla darlığa veya birden fazla damardaki darlıklara aynı seansta veya farklı seanslarda yapılabilir.

Balon anjiyoplasti ile ilgili hareketli görüntü




Darlık bölgesine stent yerleştirilme işlemi balon anjiyoplasti işlemi gibidir. Üstüne stentin sıkıştırılarak yerleştirildiği balona kılavuzluk etmesi için 0.014 inch kalınlığında kılavuz tel (guide wire) damar içinden darlık bölgesinden geçirilir. Daha sonra kılavuz telin üzerinden, stentin yerleştirildiği balon ilerletilir ve darlık bölgesinde şişirilir ve balon ile birlikte stent de genişleyerek, stent darlık bölgesine yerleştirilir ve damar duvarının tekrar daralmaması için mekanik destek sağlar. Ardından balon indirilip geri alınır ve stent yerinde kalır.




Stentler

Balon ile darlık açılmasından sonra aynı yerde ani tıkanıklık veya zaman içinde tekrar darlık gelişebilmektedir. Bunun üstesinden gelmek için darlık bölgesinde mekanik destek sağlayıp ani tıkanmayı engelleyen, çoğunlukla paslanmaz çelikten yapılan stentler (kafes) geliştirilmiştir. Gerekli durumlarda balona ek olarak o bölgeye, yine balon yardımıyla stent konur.

Koroner stent ile ilgili hareketli görüntü




Darlık bölgesine stent yerleştirilme işlemi balon anjiyoplasti işlemi gibidir. Üstüne stentin sıkıştırılarak yerleştirildiği balona kılavuzluk etmesi için 0.014 inch kalınlığında kılavuz tel (guide wire) damar içinden darlık bölgesinden geçirilir. Daha sonra kılavuz telin üzerinden, stentin yerleştirildiği balon ilerletilir ve darlık bölgesinde şişirilir ve balon ile birlikte stent de genişleyerek, stent darlık bölgesine yerleştirilir ve damar duvarının tekrar daralmaması için mekanik destek sağlar. Ardından balon indirilip geri alınır ve stent yerinde kalır.



İlaçlı (kaplı) Stentler

Stentler, yalnızca balon yapılmasından sonra sık görülen ani tıkanmayı oldukça azaltmıştır ama yine de yerleştirildikten sonra aynı yerde ilk 6 ay içinde tekrar müdahale gerektirebilen daralma görülebilir. Son yıllarda üzeri, polimer bir yapı içine emdirilmiş, daralmayı önleyici veya azaltıcı özel bir ilaç (sirolimus, paclitaxel vb) ile kaplı stentler çıkarılmıştır (ilaçlı veya kaplı stent). Bu ilaçlar bu bölgede hücre çoğalmasına engel olarak tekrar daralmayı önlemektedir. Bu stentlerle sonuçlar çok daha iyi olmakla birlikte kaplı olan stentler daha pahalıdır.

---------- Post added 13.02.17 at 22:20 ----------

Stent nedir?

Stentler, kafes yapısında, kücük metal tüplerdir. Ateroskleroz sonucu damarlarda gelişen darlıklar kan akımını engeller. Stentler bu darlıkların tedavisi için kullanılır. Bazen önce balon ile darlık genişletildikten sonra konabilir, bazen ise direk olarak darlık bölgesine yerleştirilir:

Stentler kalp damar hastalıklarının tedavisinde bir devrim olmuştur: Daha önceleri önemli damar darlığı olan hastaların hepsi ameliyata verilirken balon-stent çağından sonra ameliyata verilen hasta sayısı önemli miktarda azalmıştır. Her ne kadar cerrahlar hastaların çoğunu ameliyat etmek taraftarı olsa da ameliyatın, mortalite (ölüm) ve morbidite (işten güçten kalma-sakatlık) oranları, stentin hasta açışından konforu (hastanede 1 gün kalış, birkaç gün içinde normal hayata geçiş vb) düşünüldüğünde anjiyoplastinin (balon-stent) yararı tartışılmaz.

İlaçlı mı? İlaçsız mı?

Balon tedavisi, ilk defa insan üstünde 1977 yılında yapılmıştır (bakınız: kardiyolojide kilometre taşları). Balon ile tedavi edilen hastalarda, balon yapılan darlık bölgesinde ani tıkanma ve yeniden daralma oranları oldukça sık oluyordu ve bu hastaların çoğu bypass cerrahisi için kalp damar cerrahisine veriliyordu. Stentler, balonlardan sonra oluşan yüksek oranda ani tıkanma ve yüksek oranda yeniden daralma problemlerinin üstesinden gelmek için geliştirildi ve büyük oranda da üstesinden geldi. Fakat bazı problemler hala devam ediyordu:

Stentler ilk çıktıkları zaman yalnızca metal olarak yapılmıştı (çıplak stent, bare stent, BMS). Bu stentler halen de yapılmakta ve kullanılmaktadır. Stent arter bölgesine yerleştirildikten sonra yabancı bir cisim gibi düşünüldüğü için kandaki pıhtılaşmadan sorumlu hücreler (trombositler) stent yüzeyine yapışır ve burada büyüyerek pıhtı oluşturur ve bu olay devam ederse stent, pıhtı ile tıkanır. Bu tahmin edileceği gibi oldukça tehlikeli sonuçlara yol açabilir. Bu olayın olma oranı %1-2 civarındadır. Bu olayın olmaması için stent takılan hastalara aspirine ek olarak kan sulandırıcı bir ilaç daha (klopidogrel=plavix, karum, pingel vb) verilir. Fakat yine de bu ilaçlara rağmen pıhtı ile ani tıkanma olayı (akut tromboz) oldukça azaltılmasına rağmen sıfıra indirilememiştir. Pıhtı ile tıkanma zamanla azalır, çünkü vücut tarafından stentin iç yüzeyi zamanla endotel denilen ve damarın iç yüzünü örten bir hücre tabakasıyla kaplanır ve böylece stentin iç yüzü kan ile direk temas etmez ve yabancı cisim gibi algılanmaz.

Demek ki stentlerde istenmeyen olaylardan biri: pıhtı ile ani tıkanmadır (akut tromboz)
Stentin iç yüzünü kaplayan endotel bazen kendini durduramaz ve endotel hücreleri çoğalmaya devam eder. Sonuç olarak stent içinde darlık oluşur. Darlık tedavisi için kullanılan stentin kendisi darlık nedeni olur. Bu darlık gelişme oranı ilk 6 ay içinde en fazladır: %20-40. Yani çıplak stent takılan 100 hastanın 20-40'ında 6 ay içinde müdahale gerektirecek önemde darlık oluşmaktadır.

O halde stentlerde istenmeyen olaylardan bir diğeri ise "yeniden darlık" oluşmasıdır (restenoz).
Çıplak stentlerin istenmeyen bu olumsuz etkilerinden dolayı, üzeri daralmayı önleyici bir ilaç ile kaplı (sirolimus, paclitaxel vb) stentler geliştirildi (ilaçlı stent, kaplı stent, drug eluting stent, DES). Halk arasında "yağlı stent" olarak da bilinen bu stentlerin gerçekte yağ ile ilgisi yoktur. Burada herhalde kastedilen üzerini kaplayan bu ilaç tabakasıdır.

Yapılan çalışmalarda gerçekten de, zamanla stentlerin içlerinde oluşan daralmanın, bu stentlerde oldukça az olduğu anlaşıldı (%5-10). Daralmanın az olması, hasta yönünden büyük bir avantaj oluşturuyordu: tekrar müdahale gerekmiyor, hastanın şikayeti olmuyor, ameliyata gerek kalmayabiliyordu.

Fakat bu avantajına karşın ilaçlı stentlerin, büyük problemlerden diğerine olumlu bir etkisinin olmadığı görüldü. Pıhtı ile tıkanma yine oluşuyordu. Hatta stentten salınan ilaç, endotel tabakasının oluşma sürecini geciktirdiği için (bundan dolayı darlık oranı da azalıyor) stentin metal yüzeyi kanla daha uzun bir süre temas ediyor ve takıldıktan aylarca sonra bile ani pıhtı ile tıkanma oluşabiliyordu.

Bundan dolayı ilaçlı stentlerde aspirinle beraber kullanılan klopidogrel (plavix, karum, pingel vb) çıplak stentlere göre daha uzun süre (9-12 ay hatta daha fazla) kullanılıyor.

Sonuç

İlaçlı stentler yeniden daralmayı ve dolayısı ile tekrar müdahaleleri oldukça azaltmıştır.

Bunun yanı sıra pıhtı ile ani tıkanma, stentlerde hala bir problemdir ve bu oran, ilaçlı ve ilaçsız stentlerde benzerdir.

Yeniden daralma olasılığının yüksek olduğu ve olduğunda da problem çıkma ihtimalinin fazla olduğu durumlarda ilaçlı stentlerin sonuçları çok daha iyidir ve tercih edilmelidir: şeker hastalığı olması, nispeten ince damarlar, damarların başlangıç bölümlerindeki darlıklar, uzun darlıklar, vb. Bu duruma hastanın doktoru karar vermelidir.

İlaçlı stentler hala pahalıdır (tüm dünyada) ve çoğu sosyal güvenlik kuruluşu tarafından karşılanmamaktadır.

Problemlerin üstesinden gelmek için çalışmalar devam ediyor (eriyebilen stentler, yeni ilaçlar vb)

Benim fikrimi soracak olursanız stentler ve de ilaçlı stentler elbette mucize tedaviler değil. Ama ameliyat da değil. Bu yöntemlerin hiç biri hastalığı ortadan kaldırmıyor. Yalnızca problem oluşturabilecek darlığa çözüm getiriliyor. Hastalık yine var ve dikkat edilmezse olan darlıklar ilerliyor veya yeni darlıklar (hatta bypass damarlarında da) ortaya çıkıyor. Bilimsel kurallar çerçevesinde hareket eden hekimler zaten kime ameliyat, kime stent önereceğini gayet iyi biliyor. Ben bir kardiyolog olarak müdahale gerektiren darlıklarda her zaman hasta açısından daha olumlu olduğu için öncelikle stente uygun olup olmadığını değerlendiriyorum. Her darlık stente uygun olmayabilir. Bu durumlarda ameliyat öneririm. Dolayısı ile, aslında ameliyat ve stent birbirinin rakibi değil tamamlayıcısı olmalıdır. İlk seçenek olarak stentin değil ameliyatın düşünüldüğü durumlarda ise hasta ameliyatı kesin olarak istemezse veya ameliyata engel bir durum varsa stent şansı zorlanabilir.

Bu konu ile ilgili söyleyebileceğim önerim, koroner anjiyografi sonucunda ameliyat kararı verilen hastaların filmlerinin bir de balon stent konusunda deneyimli kardiyologlar tarafından görülmesi olur.

---------- Post added 13.02.17 at 22:20 ----------

Balon Anjiyoplasti-Stent Nedir?

Balon Anjiyoplasti-Stent Nasıl Yapılır?

Balon ve Stentte Riskler?

Hastane Sonrası İzlem


--------------------------------------------------------------------------------

Koroner balon anjiyoplasti ve stent işlemleri kalp damar hastalıklarının tedavisinde bir devrim olmuştur. Bu işlemler olmadan önce kalp damarlarında önemli darlık olan hastalar bypass operasyonuna veriliyor veya ameliyata uygun değilse ilaç tedavisi uygulanıyordu. İlaç tedavisi, var olan darlığı açmadığından dolayı da hastaların şikayeti büyük oranda devam ediyordu. Balon ve stent işlemleri bu gün kalp damar hastalıklarının tedavisinde bir dönüm noktası olmuş, cerrahiye verilen hastaları büyük ölçüde azaltmış ve hastaları cerrahinin olumsuz etkilerinden uzaklaştırmıştır (Ancak bu söylediklerimden bypass cerrahisinin gerekli olmadığı sonucunu çıkarmamak gerekir. Bu gün teknoloji ve deneyimlerimiz oldukça iyi bir noktada olmasına rağmen, kalp damarlarında önemli darlık bulunan her hastada, balon ve stent işlemi uygun olmamakta, uygun görülen hastalara bypass cerrahisini önermekteyiz.)

Balon ve stent işlemlerinin oldukça iyi yönlerine rağmen, madalyonun öteki yüzünde, bugün hala mücadele ettiğimiz 2 önemli istenmeyen tarafı vardır:

Ani (akut) tıkanma
Tekrar daralma (restenoz)
Ani tıkanma

İşlem sonrasında damarın, pıhtı veya plağın bir parçası ile tıkanması sonucu oluşur. Acil olarak tekrar balon veya stent yapılma veya bypass cerrahisi gerektiren ani tıkanma oranı %2 civarındadır. Ani tıkanma gelişen hastaların %3-4'ünde akut miyokard infarktüsü (kalp krizi) gelişir.

Tekrar daralma (restenoz)

Tekrar daralma, balon anjiyoplasti ve stent işlemlerinden sonra karşımıza çıkan en önemli problemlerden bir tanesidir.

Tekrar daralma bazı durumlarda çok yüksek sıklıkta oluyor. Nedir bu durumlar? Şimdi onlara göz atalım:

Diabetes mellitus (şeker hastalığı): şeker hastalarında balon ve stent işlemlerinden sonra aynı bölgede tekrar daralma oldukça sık görülüyor.
Daha önceden yine stent içinde daralma olması: yani stent içinde bir kere daralma olmuşsa, biz darlığı tekrar balon ve stent ile açsak bile tekrar daralma oranı daha yüksek oluyor.
Damardaki darlık uzunluğunun 20 mm'den fazla olması.
Tekrar daralma ilk 3-6 ay arasında en sık olarak görülür. 6 ay geçtikten sonra aynı bölgede tekrar daralma olması nadirdir.

İlk 6 ay içinde stent bölgesinde tekrar daralma (restenoz) oranı, kaplı olmayan (ilaçsız) stentlerde %20-40, kaplı (ilaçlı) olanlarda ise %5-10 oranındadır.



A: Damarın 2 farklı kesitinde darlık yerinin stent yerleştirilerek açılmış olduğunu görüyoruz.

B: Stent içinde damarın çapını daraltan dolayısı ile kan akımını engelleyen darlık gelişmiş (restenoz).

Restenoz tedavisi

Peki stent içinde tekrar daralma (restenoz) geliştiği zaman ne yapıyoruz? Bu durumlarda birkaç tedavi yöntemi var;

Daralmış bölgeyi tekrar balon ile açmak (rePTCA): bu çoğunlukla başarı ile uygulanan bir yöntem olmakla birlikte ne yazık ki kısa sürede tekrar daralma oranı yüksektir.
Laser, aterektomi gibi, daralmış olan bölgeyi mekanik olarak ortadan kaldıran yöntemler (kesip çıkararak, toz haline getirerek vb)
Radyasyon tedavisi (brakiterapi)
Daralan bölge içine 2. bir normal stent yerleştirmek
Daralan bölge içine ilaçlı stent yerleştirmek.
Genel olarak;
Genel olarak bahsedecek olursak; balon anjiyoplasti ve stent uygulanan tüm hastaların, binde dördünde (4/1000) acil bypass ameliyat gereksinimi ortaya çıkar. Ölüm oranı ise %1'dir (Koroner bypass ameliyatlarında ise ölüm oranı %1-3 arasındadır).

Ayrıca invaziv (kanlı) bir işlem olduğundan koroner anjiyografidekine benzer olarak, damara giriş yerinden ve işlemden kaynaklanan istenmeyen etkiler de (kasık bölgesine kanama, şişlik, kısa süreli ağrı, vb) olabilir.

Ancak bilinmelidir ki, doktorunuz size anjiyoplasti yapılmasını, anjiyoplasti yapılmadığında dar olan damarın size getireceği risklerin, anjiyoplasti riskinin çok üzerinde olduğu durumlarda önerecektir.

---------- Post added 13.02.17 at 22:20 ----------

Balon Anjiyoplasti-Stent Nedir?

Balon Anjiyoplasti-Stent Nasıl Yapılır?

Balon ve Stentte Riskler?

Hastane Sonrası İzlem


--------------------------------------------------------------------------------

Balon veya stent uygulanan hastalarda, işlem sırasında kan sulandırıcı ilaç verildiğinden dolayı yatakta yatış süresi anjiyografiye göre bir kaç saat daha uzundur.
Stent işleminden sonra doktor 3-6 ay süreyle kan sulandırıcı bir ilaç kullanılmasını (aspirin kullanıyorsanız ek olarak) isteyebilir.
Balon işlemlerinden sonra, damarın durumunu kontrol etmek için doktor bir süre sonra (çoğunlukla 6 ay) kontrol amaçlı koroner anjiyografi önerebilir.


Halkımız arasında balon anjiyoplasti işlemi çoğunlukla "balon patlatmak!" olarak bilinir. Bu tabii ki yanlış bir ifadedir. Artık siz, balon anjiyoplasti işleminde balonu patlatmadığımızı biliyorsunuz :-)

Ne yazık ki, gerek koroner arter hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar, gerekse balon ve bypass, damar hastalığını ortadan kaldırmamaktadır. Dolayısı ile dikkat edilmediğinde koroner damarın aynı bölgesinde veya farklı bölgelerinde yeni darlıklar ortaya çıkabilir veya hafif olan darlıklar daha da ilerleyerek ciddi darlık haline gelip, probleme yol açabilir.

Bundan dolayı hastaların risk faktörleri ile mücadele etmesi, ilaçlarını düzenli kullanması, problemlerin erken saptanması açısından doktorunun önerdiği zamanlarda ve bunun dışında şikayeti olduğu her zaman kontrollere gelmesi çok önemlidir.