İyileşen fobiler tekrar ortaya çıkar mı?



- Özellikle ilaç tedavilerinde bu çok görülmektedir. Bu nedenle yıllarca ilaç kullanmak zorunda kalan kişilere rastlanmaktadır. Psikoterapi bu konuda ilaçtan üstündür.



Çünkü iyi yürütülen psikoterapi sonrasında tedavi kesilse bile kişi iyileşmeye devam eder. Çünkü bir kez zihni açılmış ve düşünmeye başlamıştır. Ancak ilaç tedavilerinde olduğu kadar olmasa da psikoterapiyi sürdürmenin de değişik avantajları vardır. Yoğun olarak sürdürülmese bile aralıklı olarak terapiste bir gidip son durumu birlikte değerlendirmek ve yeni çıkan bilgileri eskilerle birleştirmek faydalı olur ve tedavinin etkisinin sürmesini destekler.



Yaşam olayları da iyileşmiş olan bazı fobik belirtilerin tekrar alevlenmesine neden olabilir. Çünkü unutmayalım ki her tür fobi bir yandan kişinin sıkıntıları için bir supap görevi yapmakta ve stres karşısında artabilmektedir. Ancak bu durum kişiyi karamsar yapmamalıdır. Herkesin yatkın olduğu bir psikiyatrik tablo vardır ve stres karşısında o tabloya girme eğilimindedir. Her zaman için iyi bir tedavi yine yapılabilir ve fobi en iyi tedavi edilebilen, kişiye bedeli en az olan psikiyatrik bozukluklardan biridir.



Fobisi olan kişiye aile bireyleri nasıl davranmalıdır?



- Her türlü psikiyatrik problem daima aileyi de ilgilendirir. Bazen aileler psikiyatrik problemlerin oluşumunda rol oynarlar ama yine de tedavide yardımlarına gereksinim vardır. Daha da önemlisi ailenin bazı tutumları problemin devam etmesine katkıda da bulunabilir ki, bunu düzeltmek önemlidir. Fobisi olan aile bireyleri birkaç değişik tutumla karşılaşabilirler. Bunlardan bir tanesi "bir şeyin yok" tutumudur, yani problemin inkar edilmesidir. Ancak bu gibi problemler inkar edilmekle kaybolmaz ve fobisi olan kişi bundan olumsuz etkilenir. Bir başka yanlış tutumun ise fobinin desteklenmesidir. Örneğin agorafobisi nedeniyle bağımlı hale gelen bir kişinin bu bağımlılığını sürdürmesine gereksiz yere yardım edilmesidir. Onun yerine tedaviye motive edilmesi daha doğrudur. Başka bir yanlış tutum ise fobisi olan kişiye öfkelenmek, onun bu yönünü bir zayıflık olarak kullanmaktır. Böyle bir yanlış tutum daha çok istismarcı aile bireylerinden gelir ve problemi kronikleştirir. Fobiler üzerine gidilmedikçe iyileşmezler. Tedavide bu prensip önemlidir. Ancak her şeyin bir zamanı vardır. Erken bir dönemde ve birden bu yönde baskı yapmak ters sonuç verir. Adım adım ilerlemelidir. Fobiden kurtulmak bir alışma meselesidir.



Grup tedavisi



Fobik kişilerin bir araya gelmesi ve sorunlarını tartışması yararlı mıdır?



- Bilgi alışverişi tedaviye yönlendirdiği sürece yararlıdır, ama birçok amatör grupta tedaviye yönelmeden çok, problemlerin bitmek tükenmek bilmez bir şekilde tartışıldığını ve kimi zaman da şikayet sahibi kişilerin ümitlerinin kırılmasına neden olunduğunu görüyoruz. Türk toplumunda problemi çözmekten çok dert yanma biçiminde tutumlar yaygındır ve yararlı değildir.



Ancak fobi tedavisinin grup terapisi biçiminde yürütülmesi mümkündür. Bu ise mutlaka profesyonel bir terapistin varlığını gerektirir. Kişilerin kendi aralarında toplanıp konuşmaları hemen her zaman hedefin kaybolmasına ve olumsuz etkileşimlere neden olur.



Fobi tedavisi grup halinde yürütülse de her bir kişinin tek olarak tedavisi esastır. Ancak gruptan o kişinin tedavisini güçlendirme anlamında yararlanılır. Başkalarının da benzer sorunları olduğunu görmek ya da başkalarının iyileşerek bu sorunlardan kurtulmalarını izlemek kişiye kendi durumu ilgili iyimserlik ve motivasyon verir.



Grubun bir yararlı tarafı da iyi davranışlar ve çözümler konusunda kişiye uygun modeller sunabilmesidir. Model alma en kolay öğrenme yollarından biridir ve krizdeki insanı düzlüğe çıkarmada yararlıdır. Zaten fobik yaşantısı olanlar model almaya oldukça yatkın kişilerdir.



İlaçla tedavi



Fobi tedavisinde kullanılan psikiyatrik ilaçların bulunmasında neler rol oynamıştır?



- Fobi tedavisinde antidepresan ilaçlar kullanılır. Antidepresan ilaçların bulunması birçok keşif gibi tesadüfen olmuştur. Tüberküloz hastalarında depresyon sık görülmektedir. Özellikle eski yıllarda modern tedavilerin daha az etkili olduğu ve tüberkülozun hele ki, sosyoekonomik durumu zayıf kişilerde yaygın görüldüğü dönemlerde bu hastalarda depresyon çok sıktı. Tüberkülozun tedavisi için kullanılan trisiklik özellikli bir maddenin kullanan hastalarda psikolojik açıdan bir rahatlama yaptığının görülmesi ile bu ilacın antidepresan özellikleri olduğu düşünülmüş ve sonra ilk trisiklik ilaçlar 1950'li yıllarda üretilmiştir. Şimdi bu grup ilaçlar çok az kullanılmakta, yerini yan etkileri azaltılmış çoğu serotonerjik özellikli yeni nesil antidepresan ilaçlar almıştır. Ancak trisiklik antidepresanların bazıları da fobi tedavisinde başarı ile kullanılmakta idi.



? Günümüzde fobi tedavisinde kullanılan antidepresan ilaçların yan etkileri var mıdır?



- Günümüzde serotonerjik ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlar kullanıldıkları ilk günlerde baş ağrısı ve mide bulantısı yapabilirler. Çok sık rastlanmamakla birlikte uyku verici bir etki bazen da gece uygu kaçırma şeklinde yan etkileri olabilir. Ancak genellikle bu yan etkiler bir kaç gün içersinde kaybolmaktadır. Hatta kimi zaman hafif yan etkiler olması ilacın istenilen doza geldiğinin ve etkili olmaya başladığının bir işareti olabilir. Ancak bu yan etkiler rahatsızlık verici düzeyde ise ve azalmıyorsa ilacı değiştirmek gerekir. Çünkü günümüzde birçok alternatif ilaç bulunmaktadır. İlaç tedavisi görmek ille de birtakım yan etkilere tahammül etmek zorunluluğu anlamına gelmemektedir.



Bu ilaçlar aynı zamanda cinsel sorunlara neden olur mu?



- Serotonerjik antidepresanların bir yan etkisi de cinsel ilişki sırasında erkeklerde boşalmayı geciktirmesidir. Her kullananda bu etki çıkmayabilir. Bazı durumlarda şikayet konusu olabilir. Doz ayarı ile bu problem aşılır. Bazen de bir başka serotonerjik antidepresana geçmekle bu yan etki kaybolur. Bu, sadece ilacın kullanıldığı sürede ortaya çıkmakta olup kalıcı bir durum değildir. Serotonerjik ilaçlar alışkanlık ya da bağımlılık yapmamaktadırlar. Ancak yine de bazı kişilerde ilacı kesme döneminde bir iki hafta kadar mide bulantısı ve yorgunluk gibi belirtiler olabilir. Serotonerjik antidepresanlar kalp hastalıkları bakımından da oldukça güvenlidir ve ileri yaşlarda da kullanılabilir. Ancak ilacın kesilmesi ile fobi yakınmasının yeniden başlaması olasılığı vardır. Bunu önlemek için ilaç tedavisinin sürdüğü dönemde psikoterapi ile tedavinin desteklenmesi yerinde olur. Psikoterapinin etkisi daha kalıcıdır. Ancak ilaç ve psikoterapinin birlikte uygulanmasında bir sakınca yoktur. Tersine, tedavinin etkinliğini artırdığı sanılmaktadır.



İlaçlar hangi sürede etkili olmaktadır?



- İlaç tedavisinin bir özelliği de olumlu sonuçların ancak bir süre düzenli kullanımdan sonra ortaya çıkmasıdır. Bu süre üç haftadan az değildir. Bazen iki aya kadar uzar. Ancak genellikle ilk bir ayda önemli ölçüde düzelme elde edilir. Bir ay sonunda hiçbir şey değişmemişse ilaç değişikliği yapmak gerekli olabilir. Hiçbir sonuç elde edilmediği halde aynı ilaçta aylarca ısrar edilmesinin bir mantığı yoktur. İlaç tedavisinin bir özelliği de kişiyi bir süre için dış stres etkenlerine karşı koruma altına almasıdır. Bu her zaman gerekli bir şey olmasa da iyileşme döneminde kişinin buna ihtiyacı vardır. Ancak daha iyi olduğu dönemde kişinin zaten dış stres verici olaylara dayanıklılığı artacaktır.



Elektroşok tedavisi fobiye iyi gelir mi?



- Elektroşok tedavisinin fobide yeri yoktur. Yararlı olmaz. Günümüzde fobi tedavisinin uluslararası tek standardı ilaç ve psikoterapidir. Elektroşok tedavisinin en çok kullanıldığı yerler şizofreni ve depresyondur. Bunun dışında kullanımı oldukça nadirdir. Ancak uygun kullanıldığı durumlarda yan etkisi olmayan ve etkili bir tedavi olduğuna kuşku yoktur.



Fobi hastaları tıbbın başka dallarına başvurur mu?



- Bu sıkça görülür. Baş dönmesi ve mide bulantısı nedeniyle KBB uzmanına ya da gastroenterologa, kalp çarpıntısı nedeni ile kardiyologa, nefes darlığı nedeni ile solunum hastalıkları uzmanına başvuru sık görülür. "Sinir" ile ilişkisi olduğu düşünülüp nöroloji uzmanına başvuranlar da görülmekle birlikte gündelik dildeki kullanımı ile psikiyatrik hastalıklardaki "sinir" daha çok öfke ve sıkıntı anlamında iken nörolojideki "sinirin" bununla hiçbir ilgisi yoktur. Fobiler nörolojik kökenli değildir.



Tersine niyetlendirme nedir? Böyle bir tedavi var mıdır?



- Tersine niyetlendirme (paradox intention) bir davranış tedavisi yöntemidir. Uygun görülen vakalarda yararlı olduğu görülmüştür. Burada yapılan yaklaşım kişiyi korktuğu duruma yavaş yavaş alıştırmaktan çok onunla birden yüzleşmesini sağlamaktır, ama bunu yaparken kişinin tam da korktuğu durumu istemesi beklenmektedir. Örneğin sokağa çıkınca bir kriz geçirip öleceğinden korkan bir kişiden sokağa "ölmek üzere" çıkması istenecektir. Kendisinin ölmüş halini düşünmesi, buna kendini hazırlaması gerekecektir. Tamamen zihinde yaşanan bu durumun farkı kişinin korktuğu şeyi kendi kontrolü altında bir durum olarak düşünmesinin sağlanmasıdır. Örneğin burada ölüm beklenmedik bir zamanda gelen kontrol dışı bir şey olmaktan çıkıp "niyetlenilen" bir şeye dönüşmektedir. Gerçekten de her türlü fobide insanı en çok rahatlatan şey korktuğu şeyin kendi kontrolü altına girdiğini bilmesidir. Örneğin depreme karşı korku geliştirenlerde bu korkuyu yaşamalarını ama kendi kontrolü altına almalarını sağlayan bir "kumandalı deprem odası" egzersizi birçok kişinin bu korkuyu yenmesini sağlayabilmiştir.



Çocuklarda tedavi



Tedaviden bahsedecek olursak?

- Bazı durumlarda çocuklarda da sıkıntı azaltıcı ilaçlar kullanılabilmektedir, ancak genellikle uzun süre verilmesi gerekmemektedir. Çocukla iletişim çok önemlidir tedavide de. Çocuklar sorunları doğrudan anlatamasa da birlikte oyun oynama, resim çizdirme gibi araçlar yolu ile sıkıntılarının nedenlerini öğrenmek mümkündür.



Aile ile çocukla birlikte görüşme yapmak çoğu zaman geniş bilgi sağlar. Ancak, çocuğun dışında kalan ama onu etkileyen birçok konu olabileceğinden anne ve baba ve gerekirse diğer aile üyeleri ile ayrıca da görüşmeler yapılır.



Çocukların tedavisinde belirti üzerinde çok durulmaması fakat arkasında yatan etkenlere dikkatin yöneltilmesi, tedavi süresini kısaltacak ve başarı oranını yükseltecektir. Ancak pek çok ruhsal problem özellikle ergenlik çağı sonrasında tedavisi daha güç ve zahmetli hale gelir. Bu nedenle erken müdahalenin yararları çoktur. Toplumumuzda bu yönde artan bir bilinç gözlenmektedir.



Gevşeme egzersizleri yararlı olur mu?



-Gevşeme egzersizleri yararlıdır. Yalnız fobilerde değil her türlü gerginlik ve anksiyete hallerinde kullanılabilir. Çünkü anksiyete, genellikle kas gerginliğine yol açmakta ve bu da ağrılar ve uykuya dalmakta güçlük yaratmaktadır. Gevşeme egzersizleri şu şekilde yapılmaktadır. Kişi önce bir kas grubunu seçmekte ve onu kasmaktadır. Daha sonra bunu gevşeterek aradaki farkı hissetmekte ve sonra aynısını tekrar tekrar yapmaktadır. Daha sonra aynısını başka kas grupları ile de yapmaktadır. Bu şekilde bütün vücudunu kasmayı ve gevşetmeyi, aradaki farkı tanımaktadır. Bu çalışmayı 5-15 dakika içersinde gün içersinde yapmak mümkündür. Önce kol ve bacaklarla başlanmakta ve sonra da kafa ve ense kasları ile devam edilmektedir. Bu çalışmayı bir terapistin öğretmesi mümkün olduğu gibi kişiye yardımcı olan ses kasetleri de bulunmaktadır. Ancak gevşeme egzersizleri tek başına duyarsızlaştırma tedavisinin yerini tutmaz. Ancak duyarsızlaştırma tedavisi ile kombine etmek mümkündür.



Tedavi edilemeyen fobiler var mıdır?



- Çoğu fobik insan çok kısa zamanda tedavi edilmeyi beklemektedir. Bu nedenle birkaç kez terapisine gittikten sonra doktorunun kendisini tedavi edemeyeceğine inanır ve tedavisini yarım bırakıp bir başka doktora gider. Birkaç kez ona da gider ve yine bırakabilir. Başka kişilere de gidip tedavisi bitmeyince artık kendisinin tedavi edilemeyeceğine inanmaya başlar. Bu tarz kişilerin tedavisi çoğu zaman uzar. Bazı kişiler ise bunun için bir doktora gitmekten utanır, bazıları ise kendince geçici önlemler alır ve fobik davranışının ortaya çıkma ihtimalini azaltarak kontrol etmeye çalışır. Fakat bu vakalar bir dönem sonra tedaviye dirençli bir hale dönüşebilir. Öte yandan psikiyatride her hastalığın dirençli olanına rastlanır. Bununla kastedilen normal standart tedaviler uygulanıldığı halde beklenilen iyi sonucun bir türlü alınamamasıdır. Dirençli depresyon ya da dirençli obsesyon gibi dirençli fobiler de vardır. Bir psikiyatrik rahatsızlığı dirençli kılan en büyük etken stres etkenlerinin devam ediyor olmasıdır. Kişi bir yandan aile bireyleri ile problemli bir ilişki içindeyse ya da iş hayatında çözümsüz sorunlar içersinde bulunuyorsa koyla kolay sıkıntısı yatışmayacağından fobilerinden de kurtulmakta güçlük çekebilir. Böyle bir durumda tabloyu dirençli hale getiren etkenler üzerinde de çalışmak ve konuşmak gerekecektir. Fobi tedavisinin yanı sıra genel olarak psikoterapiden yararlanmak gerekir böyle durumlarda. Dirence neden olan etkenlerden biri de "sekonder kazanç" olarak bilinir. Bu ise kişinin psikiyatrik rahatsızlığı nedeniyle bazı kazanımları olmasıdır. Örneğin agorafobisi olan bir ev kadınının belki iş hayatını düşünebilecekken, bu şekilde daha rahat etmesi gibi. Bu tür sekonder kazançların fark edilmesi ve kişiyle konuşulması önemlidir. Çünkü pek çok sekonder kazanç aslında uzun vadede bir kazanç değildir kısa vadede kişiyi rahatlatsa bile. Kişiye uzun vadede gördüğü zararlar fark ettirilebilirse bu tutumundan vazgeçecektir. Sekonder kazancı olan kişiye de bu tutumundan dolayı öfkelenmemelidir, çünkü onun da bir şeyleri fark etmeye ihtiyacı vardır.







Kaynak: İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Psikiyatr Vedat Şar'ın 99 Sayfada Fobiler kitabı